广东医科大学广东湛江524023
摘要：神经重症患者主要指格拉斯哥昏迷评分(GCS)12分以下的急性脑血管病、颅脑创伤、围手术期重症患者及重症神经系统感染、癫痫持续状态等神经系统急重症患者，这一部分患者极易发生肺部感染、其不仅影响患者预后，严重者威胁生命。因此明确肺部感染的危险因素、及时采取合理的防治措施能显著改善患者预后，降低死亡率。本文就神经重症患者肺部感染的诊断、危险因素及其防治等做一综述。
关键词：神经重症肺部感染危险因素防治
Progressinresearchonpulmonaryinfectioninpatientswithsevereneurosis
DongZilong,
GuangdongMedicalUniversity,Zhanjiang524023,DongZilong；
Abstract:PatientswithsevereneurosismainlyrefertopatientswithacutecerebrovasculardiseasewithaGlasgowComaScore(GCS)of12orless,traumaticbraininjury,perioperativecriticallyillpatients,severeneurologicalinfection,statusepilepticus,etc.Itispronetolunginfection,whichnotonlyaffectstheprognosisofpatients,butalsothreatenslife.Therefore,identifyingtheriskfactorsoflunginfectionandtimelytakingreasonablepreventionandtreatmentmeasurescansignificantlyimprovetheprognosisofpatientsandreducemortality.Thisarticlereviewsthediagnosis,riskfactorsandpreventionofpulmonaryinfectioninpatientswithsevereneurosis.
Keywords:neurosis,pulmonaryinfection,riskfactors,prevention
神经重症患者常合并意识障碍，需要长期卧床，加上摄入不足，机体处于高代谢、高分解状态，导致营养不良、免疫力低下，极易发生院内感染，包括肺部感染、胃肠道感染、泌尿系感染、手术部位感染等，其中肺部感染的发生几率最高。大约有19.9%-44.93%的神经重症患者发生肺部感染。其不仅延长患者的住院时间、增加医疗支出、增加致残率及致死率；还使家庭和社会承受巨大的经济负担[1]。
1.肺部感染的诊断标准
临床诊断标准：胸部X线正位片或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症状中的2种或以上：(1)发热，体温>38.0℃；(2)脓性痰；(3)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；除外肺栓塞、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS）、肺部肿瘤、放射性肺炎等。病原学诊断标准：经支气管镜防污染毛刷(protectedspecimenbrush，PSB)、支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolarlavagefluid，BALF)培养出病原菌，且与临床症状相符[2]。
2.肺部感染的发机制
中枢神经系统损伤时，炎症因子释放增加，使神经－内分泌－免疫系统功能紊乱，血液中的儿茶酚胺和糖皮质激素升高，同时，外周血淋巴细胞总数和T细胞减少，抑制免疫功能，使机体的免疫水平下降，抵抗病原菌的能力降低，极易发生肺部感染。当脑组织发生损伤时，下丘脑及其核团直接或者间接受到刺激，交感神经兴奋性增加、进而使血浆中儿茶酚胺含量增高，致使体循环血管收缩、肺动脉高压，发生神经源性肺水肿，使气体交换受到障碍，加重脑组织缺血缺氧，由于缺氧、酸中毒使脑内小血管通透性增加，加重脑水肿，使病情进一步恶化[1]；脑出血病人极易误吸呕吐物和口、鼻腔分泌物；以及昏迷导致咳嗽反射消失、肺部痰液无法及时排出，为细菌滋生提供了有利场所，长期使用抗生素，导致正常菌群失调，引发肺部感染；鼻胃管进食导致食管括约肌解剖结构改变、食管下端括约肌短暂性松弛频率增加，食物易返流误吸[3]；部分昏迷病人气管切开，使下呼吸道暴露在外界，加上口腔清洁难度大，口咽部定植菌繁殖，含有定植菌的分泌物通过气囊与气管壁之间的缝隙渗入下呼吸道，发生肺部感染[2]。
3.肺部感染的危险因素
3.1意识障碍
肺部感染的发生与昏迷程度成正相关，国外KNakajoh等研究发现GCS评分是神经重症患者肺部感染的独立危险因素[4]，国内张志光等也表明GCS评分跟肺部感染密切相关[5]。昏迷病人需要长时间的卧床，咳嗽反射消失，呼吸道内痰液排出困难，大部分淤积在肺部，为病原菌提供了滋生环境,吞咽功能障碍的患者，胃内酸性物质反流时误吸入气管、支气管内，引起化学性肺炎。发生意识障碍的患者大多病情危重，长期摄入不足，机体处于高代谢、高分解状态，导致营养负平衡、抵抗力低，极易引生肺部感染。
3.2低蛋白血症
国外HarimurtiK等研究表明，低蛋白血症患者明显增加肺部感染发生率，且影响预后，尤其是持续低于正常的患者[6.7]。国内阮婷等[8]证实血清白蛋白≥35g/L是社区获得性肺炎的独立保护因素。血清白蛋白可以调节血浆胶体渗透压和增加循环血容量，维持血管与组织间水分子的动态平衡；可参与物质转运，例如将有毒物质运输到肝脏进行解毒；白蛋白是人体内的重要营养物质之一，是衡量机体营养状况的重要指标，为机体提供必需的营养支持。对于神经重症患者，能量摄入与消耗严重失衡，导致机体白蛋白消耗大，短时间内易明显下降，体内球蛋白合成减少，抵抗力下降，容易发生肺部感染。神经重症患者需要维持更高水平的白蛋白含量。
3.3气切或气管插管和使用呼吸机
国外SarahMarchinaa[9]等通过大型单中心观察性队列研究发现：气管插管和机械通气使肺部感染的发生风险增加4倍以上。SatputeT[10]等报道，呼吸机使用时间越长，发生肺部感染的几率越大。RuedigerH[11]等研究发现，机械通气是肺部感染的独立危险因素。使肺部感染的风险增加6-21倍。赵航[12]等荟萃分析报道，医院获得性肺炎（HAP）的首位危险因素是使用呼吸机辅助通气，当患者进行机械辅助通气时，肺部感染的机率会比未使用者高8.58倍。气管切开、插管和机械辅助通气的病人往往病情危重，吞咽功能障碍，需要鼻饲饮食，增加感染风险；气管插管或气管切开使下呼吸道暴露在外界，加上口腔清洁难度大，口咽部定植菌繁殖，含有定植菌的分泌物通过气囊与气管壁之间的缝隙渗入下呼吸道，引起肺部感染；气管插管使患者气管的纤毛清洁功能丧失，无法及时清理异物，增加肺部感染风险[2]；气管插管病人大多使用镇静剂，减弱患者咳嗽反射，呼吸道内痰液无法及时排出，为病原菌提供了滋生环境，增加肺部感染几率。
3.4预防使用抗生素
目前预防性使用抗生素仍有争议，Kunis等[13]研究证明，预防性使用抗生素的肺部感染率明显高于未使用的，而国内吴玉芳[14]等研究发现预防性使用抗生素的肺部感染率为18.5%），而未使用抗生素的肺部感染率为26.4%，表明预防性使用抗生素可有效降低肺部感染的几率，而周玉森[15]等研究证实，预防性使用抗生素不能有效降低肺部感染的发生几率,且不合理的使用广谱抗生素可引起病原菌耐药性的增加。预防性使用抗生素是否会增加肺部感染的发生率，还需要继续研究。
3.5糖尿病
国内外研究[16.17]表明，糖尿病和肺部感染密切相关。当人体血糖升高时，激活蛋白激酶C通路，促进炎性细胞因子的释放，从而增加全身炎症反应[18]，当机体血糖升高时，老化的红细胞脆性增加。血液阻力使红细胞破坏，加重机体缺血缺氧。高血糖会改变机体代谢方式，使血浆晶体渗透压升高，单核细胞、巨噬细胞的吞噬能力下降[19]，无法及时清除病原菌，增加肺部感染几率；高血糖使肺部毛细血管壁硬化，导致肺部气体交换功能障碍，加重机体缺氧，导致脑水肿、肺水肿加重；高血糖可以改变酶的结构和功能，使红细胞的黏附性增加、变形能力和携氧能力下降，影响物质代谢[20]。严格控制患者的血糖，可以更好地降低肺部感染的几率。
4.预防措施
针对以上危险因素，可以采取下列防治措施：（1）对于颅脑创伤、大面积脑梗塞或脑出血患者，及时降低颅内压，必要时手术治疗，防止脑疝形成。（2）保持呼吸道通畅，必要时气管切开或气管插管，定时翻身拍背吸痰。（3）床头抬高30-45度，可有效避免误吸。（4）监测糖尿病患者血糖，控制血糖在正常范围内。(5)使患者意识状态尽早恢复，尤其是咳嗽反射和吞咽功能。（6）及时足量的营养支持，检测血浆白蛋白，监测电解质，维持内环境稳定。（7）严格遵守院感规章制度，“三前四后”严格洗手，避免交叉感染患者。（8）对于侵袭性操作必须遵守无菌原则，避免人为增加感染几率。采取有效的预防措施、可减少肺部感染，改善预后，降低死亡率。
5.抗生素的使用
早期经验性选择抗生素需要考虑入院时间、既往使用抗生素情况及本院的抗菌谱，覆盖最可能的病原体[21]。避免滥用抗生素。2016年美国传染病学会胸科协会（IFDSA/ATS）的临床实践指南，建议最初的抗生素选择应覆盖金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌和其他阴性杆菌。对于抗菌药物耐药性增加或当地ICU金黄色葡萄球菌分离株为MRSA，应根据经验使用万古霉素或利奈唑胺。入院一周后，超广谱β-内酰胺酶产生菌，不动杆菌属，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），嗜麦芽寡养单胞菌和嗜肺军团菌更常见，多为院内获得[22]。抗生素治疗应基于药敏结果，如果ICU出现多重耐药菌、罕见病原体，建议联合用药。用药时间14到21天不等。但目前支持根据致病菌采用更短的时间。Ibrahimet等人，回顾了102例呼吸机相关性肺炎患者，发现使用7天抗生素可减少肺炎复发而不增加发病率和死亡率[23]。Chastre等。进行了一项随机对照试验比较使用抗生素8天与15天治疗肺部感染患者。两组的临床结果相似。但感染复发时，长期抗生素组产生更多的多重耐药菌[24]。
6.总结
通过对神经重症患者肺部感染危险因素的分类、防治措施的总结、合理使用抗生素的归纳，及早对危险因素进行干预，可降低肺部感染的几率，改善患者预后，提高生存率。
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