刘保一赵德伟(通讯作者)郭林杨磊王本杰田丰德黄诗博
（大连大学附属中山医院骨科辽宁大连116001）
【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）20-0113-02
【摘要】目的探讨应用带血管蒂肌瓣联合外固定架治疗开放性胫腓骨骨折的效果。方法选用我院开放性骨折病例134例,入院后均急诊手术，骨折端恢复解剖复位后采用外固定架固定。根据软组织缺损面积和部位设计合适肌瓣，以血供丰富和解剖部位邻近为原则。结果术后肌瓣、所植皮肤全部成活118例，皮肤和肌瓣部分坏死10例，单纯所植皮肤坏死6例。皮肤和肌瓣部分坏死者经换药修复8例，二次手术清创2例。术后随诊6个月到4年（平均2.2年），骨折全部愈合，无感染、骨不愈合发生。根据下肢肢体功能采用Johner-Wruhs评分法评价优良率94.8%。结论应用带血管蒂肌瓣联合外固定架治疗开放性胫腓骨骨折尤其是较严重的软组织缺损疗效可靠。
在所有部位的开放性骨折中小腿骨折所占比重居首，同时，在小腿骨折中，开放性者最为常见[1]。因胫骨位于皮下，其开放性损伤常存在软组织缺损，使得固定困难，进而容易发生感染和骨不愈合。如今显微外科发展日新月异，对开放性胫腓骨骨折的治疗也有了新的发展[2]。从2008年5月至2011年7月。我院采用带血管蒂肌瓣转位加外固定架固定治疗胫腓骨开放性骨折134例，随诊6个月到4年（平均2.2年）获得了满意疗效，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组134例，其中男98例，女36例，年龄17.5—70.0岁。按受伤原因分类，车祸伤74例，坠落伤32例，机器绞伤27例，枪弹伤1例。其中左侧72例(53.7％)，右侧53例(39.6％)，双侧9例(6.7％)。按部位分类，胫骨中段85例(63.4％)，下段42例(31.3％)，多段7例(5.2％)。按类型分类，按骨折类型分类，GustiloⅡ型38例，GustiloⅢA型56例，GustiloⅢB型36例，GustiloⅢC型4例。受伤至手术时间为2.5小时至8小时。
1.2治疗方法
纠正同时存在的其他威胁生命的合并症后，完善各项术前检查，争分夺秒急诊手术。彻底清创并探查是否存在重要血管、神经、肌腱损伤后，尽量复位碎骨块，并根据骨折情况选择植骨，其中未植骨者65例，自体髂骨植骨者61例，植人工骨者8例。骨折端恢复解剖复位后采用外固定架固定。针对软组织缺损面积和部位设计合适肌瓣，以血供丰富和解剖部位邻近为原则。软组织损伤小者直接应用局部皮瓣转移覆盖（15例），缺损较大者分别选用腓肠肌内侧头肌瓣（47例），腓肠肌外侧头肌瓣（32例），比目鱼肌肌瓣（18例）胫前肌肌瓣（22例）。切取肌瓣时注意寻找并保护血管蒂，所切肌肉尽量长，但要保留足够肌肉，并以此为基部向内（外）翻转移位。无张力将其缝合至损伤另一侧软组织上，创面游离植皮并加压包扎。
1.3术后处理
术后采用抗感染、预防血栓及抗血管痉挛治疗。每日观察患肢血运及足踝活动情况，10-12日后拆除加压装置，14-16日后拆线。拆线后根据具体情况可出院，但须每月复诊，3个月后入我院康复门诊行系统康复训练，而后坚持每3个月复诊。术后1年拆除外固定架。
2结果
术后肌瓣、所植皮肤全部成活118例，皮肤和肌瓣部分坏死10例，单纯所植皮肤坏死6例。皮肤和肌瓣部分坏死者经生肌膏换药修复8例，二次手术清创2例，于二次手术后3周内愈合。植皮失败者再次植皮均成活。术后随诊6个月到4年（平均2.2年），骨折全部愈合，愈合时间3.8—10.2个月。平均6.4个月。无感染、骨不愈合发生。术后根据下肢肢体功能采用Johner-Wruhs评分法评价。结果显示优88例，良39例，中7例，优良率94.8%。
3讨论
3.1手术时机的选择胫腓骨开放性骨折往往所受暴力较大，容易合并全身多处损伤，接诊病人后，应详查患者是否存在颅脑和内脏损伤，并及时采取措施。当影响生命的合并症处理后，如无明显禁忌，应即刻手术，争分夺秒，应在检查的同时即做好手术准备。
3.2固定方式的选择开放性胫腓骨骨折由于常合并不同程度的软组织缺损，且骨折多为粉碎性，良好的固定是进一步治疗的基础和条件。考虑软组织缺损带来的可能的内固定感染等问题，目前对该类骨折多采用外固定架和髓内钉系统。这些固定方法共同的优点是尽量减少影响软组织的血供以及尽量降低感染的发生率。根据国外的分阶段治疗胫腓骨骨折的理论[3]，此种骨折早期手术应尽量选用方法简单，尽量减少进一步破坏软组织的方法，我们综合参考同行意见并结合自身实践认为，外固定架固定方法，尤其是单边外固定，对血运破坏最小，固定相对可靠，手术方法简单，符合急诊手术需要，且价格低廉，易被患者接受，是较为合理和有效的固定方法。在外固定支架中，又以无针型外固定支架固定最为可靠，操作也较方便，是较好的固定方法选择。
3.3带血管蒂肌瓣的选择带血管蒂肌瓣从根本上解决了血运问题，但在肌瓣的选择上，应考虑患者全身状态、年龄、局部如组织缺损范围、局部血运等诸多因素。局部皮瓣适应于缺损面积小，局部血供良好的病例，较大面积肌瓣的选择应密切注意移位距离和血管蒂的保护。无张力下缝合是必要的原则，并应注意不可为了美观而刻意修剪肌瓣，否则极易破坏肌瓣血运而影响活性。由于胫骨前内侧面软组织薄弱，如无良好覆盖，感染风险很大，选用腓肠肌内侧头肌瓣可覆盖面积大，血运充分，翻转后一般张力尚可，除日后影响美观外，符合显微外科原则。但应注意翻转缝合后一定要剥除肌瓣表面腱性膜，否则表面植皮极易皮肤坏死。总之，肌瓣的选择应着重考虑血运问题，不可为了美观和单纯追求手术方式而切取距离较远、张力较大的肌瓣。
3.4术后处理的注意事项带血管蒂肌瓣移位后局部解剖结构改变，术后处理的核心注意事项仍是局部血运的变化。术后表面植皮后应局部采用凡士林纱布包裹碎纱布压迫覆盖，在术后最初一周应避免为了观察全部肌瓣和所植皮肤而骚扰局部覆盖物，一周之后可应用红外线烤灯局部照射促进血液循环，换药时不可使用刺激性消毒液，最好应用碘伏。对出现部分坏死的肌瓣应彻底去除坏死部分，应用生肌膏换药，一般均有良好效果。
参考文献
[1]王亦璁.骨与关节损伤(第四版)[M].北京：人民卫生出版社，2010：1463.
[2]张涤生.显微外科的历史回顾和展望[J].中华显微外科杂志，2006，29：1-2.
[3]龚伟华,朱振安,孙月华.胫腓骨开放性骨折的分期治疗[J].国外医学(骨科学分册)2004,25(4):220-222.