吴秀芬李忻琳伍萍芝钟小青韦红兰（广西柳州市妇幼保健院广西柳州545000）
【摘要】目的探讨宫腔镜对宫腔粘连的诊治作用。方法回顾性分析2009年1月至2012年12月46例因宫腔粘连行宫腔镜宫腔粘连分离术患者的临床资料。结果44例成功分离，手术顺利,29例月经恢复正常或得到明显改善，其中14例轻度粘连(A组)月经全部恢复正常，17例中度粘连(B组)58.8%（10/17）月经恢复正常或得到明显改善，13例重度粘连(C组)38.5%（5/13）月经恢复正常或得到明显改善。A组无一例宫腔粘连复发，B组5例复发，C组8例复发。结论宫腔镜是诊治宫腔粘连有效及安全的方法，宫腔粘连程度越重，月经越难恢复，粘连越易复发，联合节育环及人工周期，可有效防止再粘连。
【关键词】宫腔粘连宫腔镜
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）24-0138-02
宫腔粘连（IUA）是指各种创伤、感染等原因导致子宫内膜损伤，引起宫腔内壁部分或全部粘连甚至闭锁。临床主要表现为周期性下腹痛、继发性月经量减少或闭经，导致不孕或反复流产等，对育龄期妇女的危害极大。不恰当的宫腔操作及感染是造成宫腔粘连的主要原因。宫腔镜下宫腔粘连松解术（trans-cervicalresectionofuterineadhesion,TCRA)是目前宫腔粘连最理想的手术方法[1]，2009年1月至2012年12月，我科通过宫腔镜，配合节育环及人工周期，共诊治IUA患者46例，取得良好的效果，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
患者46例，年龄17～40岁，平均25.5岁。就诊原因26例为继发性闭经，12例为月经减少，6例继发不孕，2例早孕流产。25例为人流术后，10例为引产后胎物残留清宫术后，4例大月份钳刮术后，2例葡萄胎清宫术后，其中反复清宫2次或3次的有18例。46例患者有生育要求36例。
1.2宫腔镜下宫腔粘连的诊断标准采用美国生育协会宫腔粘连分类标准[2]，轻度粘连：累及宫腔<1/4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见；中度粘连：累及宫腔1/4～3/4宫腔，仅粘连形成，无子宫壁粘连，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁；重度粘连：累及宫腔>3/4，子宫壁粘着或粘连肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁。本组病例均于术前B超或子宫输卵管造影及宫腔镜检查诊断IUA，其中轻度粘连14例，中度粘连17例，重度粘连15例。
1.3临床处理方法
1.3.1术前准备及手术时间术前行妇科检查、妇科B超检查（了解宫腔形态及内膜厚度）、阴道分泌物常规检查、血常规、血糖、心电图检查等排除阴道急性炎症、子宫及盆腔解剖异常、高血糖、心功能异常等情况。手术时间选择在月经干净后3～7天，闭经患者则无时间限制。术前清洁灌肠。术前禁食、禁水6小时，术前2小时于阴道后穹窿放置米索前列醇0.4mg（患者皆无使用米索前列醇药物禁忌症）使软化宫颈，便于置镜。
1.3.2疗效判定标准分离成功：①整个子宫恢复正常大小和形态，宫底部暴露，双侧输卵管口能清晰显示；②术后2～3个月再次宫腔镜复查并取出IUD，镜检无宫腔内粘连，内膜发育良好，IUD在宫腔内的位置和展开正常。分离基本成功：宫腔恢复正常大小，形态基本正常，一侧或双侧宫角粘连少许残留，输卵管开口不能暴露。
1.3.3手术方法采用日本奥林巴斯电视系统可视纤维宫腔镜及配套设备。膨宫介质采用5%葡萄糖液，压力为80～120mmHg。对粘连疏松的膜状粘连，用宫腔镜镜头轻推即可分离。对波及宫腔的致密粘连需行宫腔镜手术分离，取截石位，术前不排尿，充盈膀胱。手术全程腹腔镜或B超监测。手术方法有剪刀分离法和电切法。
剪刀分离法：用半硬剪从宫腔中央逐次剪开，使宫腔扩大，逐渐剪开分离出宫角，致新宫腔形成，术后宫腔放置圆形金属环并于次日口服戊酸雌二醇（补佳乐）3mg，bid，10天后B超测子宫内膜厚度如子宫内膜厚度达4mm以上则连续服21天，后10天加服黄体酮胶囊0.2g，qd；如子宫内膜不长，则加大补佳乐量每天9mg，直至内膜长至6mm以上，再加服黄体酮胶囊0.2g，qd，共服10天；如停药后月经来潮，第二周期于月经第5天开始同样方法口服上述药物，共服药3个人工周期。如服药10天子宫内膜仍然不长则加大补佳乐量每天9mg并连续口服3个月，第3个月末加服黄体酮胶囊0.2g，qd，共10天。3个人工周期后，月经干净3～7天，取出节育器，宫腔镜再次观察，复检宫腔恢复情况。
电切法：宫腔镜下电切术，设置切割电极功率80w。对从中央粘连者给予针形电极从宫颈向内电切，对于宫底部粘连者，先给予环形电极行横行切割。再用针形电极切开先露出一侧宫角，至宫腔形成。对两侧粘连、中央无粘连者给予针形电极分侧电切。显露宫角，暴露输卵管开口，术后用药方法同上。
1.3.4随访术后随访10天、1、2、3、6个月，主要观察子宫内膜厚度、月经量及腹痛缓解情况。
2结果
2.1手术情况46例患者，44例分离成功，2例因粘连致密，粘连较重，电切困难，服用戊酸雌二醇3个月后行再次宫腔镜探查术。本组手术均顺利，未发生子宫穿孔、人流综合症、水化综合征等。
2.2疗效评价术后随访3～6个月，术后3个月复查宫腔镜，发现轻度粘连14例中无一例宫腔粘连复发，中度粘连17例中有5例粘连复发，重度粘连13例中有8例粘连复发；但在复发病例中，8例为轻度粘连，在行宫腔镜检查时给予了分离，只有5例需2次宫腔镜电切手术。29例月经恢复正常或得到明显改善，14例正常妊娠。4例无生育要求近40岁的患者不愿继续服药放弃治疗，3例因粘连较重行再次手术后失败。
2.3妊娠结局14例术后3～18个月受孕，2例稽留流产，3例已分娩。
3讨论
3.1宫腔粘连的发病原因及预防根据病史判断发病原因，以妊娠相关的宫腔操作及感染为主[3]。妊娠期因激素影响使子宫变软，多次刮宫或过度刮宫、刮宫时间过长、负压过高、动作粗暴等，导致子宫内膜基底层损伤，感染或者在损伤的基础上合并感染（多见于器械消毒不严格或操作者无菌观念淡泊或原有生殖器炎症未治愈），均可能引起子宫内壁粘连。本例有宫腔操作史41例，占89.1%。临床表现与宫腔粘连的病程长短及粘连部位、类型、范围等密切相关。因此，加强宣教，避免不必要的人工流产，宫腔操作前积极治疗原有生殖器感染，规范宫腔操作技术，在B超引导下人流，尽量一次刮宫干净，进出宫颈时避免带负压，对预防宫腔损伤及感染极为重要。对于粘连较重或再次清宫的病人一定要在B超引导下或宫腔镜下行清宫术，以避免过度刮宫，或非胎物附着部位的刮宫损伤，术后立即给予补佳乐4～6mg，qd，连服21天促进子宫内膜修复，并进行随访1～2月观察子宫内膜厚度、月经恢复情况，及早发现问题及时处理。
3.2宫腔镜诊治宫腔粘连的临床价值目前认为，宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准。传统的诊断宫腔粘连方法是宫腔探针盲目扩宫及子宫输卵管碘油造影，漏诊误诊率高且没有治疗作用，造影术后还需要避孕3个月，避免放射损伤对妊娠的影响。而宫腔镜能直视下准确的评估粘连部位、类型、范围，可同时发现宫内其他病变或取活检，配合电切术，准确的分离、剪切粘连，最大限度的矫正宫腔形态，将周围正常组织的损伤减少至最低程度，明显减轻患者创伤，术后配合人工周期疗法，使患者基本恢复宫腔正常形态及月经周期，且为日后孕卵着床重建相对正常的宫腔环境，提高妊娠率，减低流产率及妊娠并发症的发生。手术时间短，出血少，且能对日后恢复情况进行对比评估。本组月经恢复或明显改善患者共29例，占63.0%，对于术前评估手术难度大的病例，采取B超监护下或腹腔镜监视下的宫腔镜分离术，可大大降低子宫穿孔风险，安全性更高，值得进一步推广。
3.3术后预防再次粘连的探讨文献报道[4,8]IUA腹腔镜术后再粘连发生率：轻度为0，中度为0～12.5%，重度为50%～62.5%；本组IUA行TCRA后再粘连发生率为轻度0（0/14），中度为29.4%（5/17），重度为61.5%（8/13）；中度IUA术后再粘连发生率较文献报道高，可能与术后未常规使用抗生素，放环后引起宫腔内无菌性炎症，影响内膜修复有关[4]。如何有效地预防宫腔镜术后的宫腔粘连已经逐渐成为业界关注的重点[5]，为预防再次粘连，我院采取术毕放置宫内节育器一枚，形成支架，防止再粘连，并刺激内膜修复生长，同时应用雌孕激素进行人工周期3个月，促进子宫内膜修复及增生，对于闭经时间过长，子宫内膜增长较慢的给予大剂量雌激素3个月，结果仍可使月经恢复，且部分患者宫腔形态完全恢复正常。刘玉环等[6]报告大剂量雌激素的应用可明显改善中重度IUA的预后，连续应用优于周期性应用，本组大剂量雌激素连续应用仅用于５例闭经时间较长的重度IUA患者，病例少，有待以后进一步总结。关涛[7]比较电切术后不同预防粘连方法的效果：第一组IUD+补佳乐；第二组术后放置Foley球囊导尿管+补佳乐；第三组术后宫腔注入几丁糖+补佳乐，结果显示三组之间有效率比较无统计学意义，认为放置IUD＋口服补佳乐方法经济实用。彭雪冰等[8]报告术后放置羊膜包裹的球囊，联合人工周期治疗，可以促进正常宫腔形态的重建，降低宫腔粘连复发率。总之宫腔粘连的复发是术后患者生殖结局的独立影响因素，且是治疗的重点和难点，我院尚需进一步探讨及临床实践。
参考文献
[1]ThomsonAJ,AbbottJA,DeansR,etal.Themanagementofintrauterinesynechiae.CurrOpinObstetGynecol,2009,21（4）：335-41
[2]夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].2版.郑州：河南科学技术出版社，2009:2
[3]刘春梅.宫腔粘连综合征62例临床分析[J].中国医刊，2007.
[4]何海珍，林晓华，李亿豪，等.透明质酸钠凝胶在重度宫腔粘连松解术中的应用及疗效分析[J].中国初级卫生保健，2012,26（3）：78-80
[5]林奕，李莉，雷丽，等.戊酸雌二醇用于宫腔粘连分离术后防止再粘连的研究[J].重庆医科大学学报，2011,36（3）：359-361
[6]刘玉环，赵玉婷，蒋东娇，等.大剂量雌激素对中重度宫腔粘连预后的影响[J].山东医药，2012，52（12）:14-16
[7]关涛.宫腔粘连电切术后预防再次粘连不同方法的比较[J].中国计划生育和妇产科，2012,4（4）:61-63
[8]彭冰雪，夏恩兰.羊膜宫腔内植入+人工周期治疗中、重度宫腔粘连的安全性及有效性[J].生殖与避孕，2012,32（12):857-860