湖南省益阳市人民医院湖南益阳413000
【摘要】目的分析经皮冠状动脉介入对缺血性心肌病合并左心功能不全患者的疗效。方法选取我院2012年6月至2014年6月收治的缺血性心肌病合并左心功能不全患者88例为研究对象，按照治疗方法不同，分为对照组44例和观察组44例，对照组给予药物治疗，观察组在药物治疗基础上给予冠脉介入治疗。随访1年，观察心绞痛发作及心功能状态（NYHA分级）以及心超变化情况。结果入院时两组心绞痛发作及心功能I--Ⅱ级者比较，差异均无统计学意义（P>0．05）；观察组术后1年心绞痛发作者少于对照组，心功能分级I一Ⅱ级高于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0．05）。入院时两组LVEF、LVEDD比较，差异无统计学意义（P>0．05），1年后观察组LVEF、LVEDD改善均优于对照组，差异有统计学意义（P<0．05）。结论在传统药物治疗基础上，经皮冠状动脉介人能够明显改善缺血性心肌病患者左心室功能，降低心血管事件和死亡的发生率，在提高生存质量和改善预后等方面具有非常重要的作用，值得临床对介入治疗方法进一步研究和探讨。
【关键词】缺血性心肌病；左心功能不全；冠脉介入
缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，发展到一定阶段必然出现心功能不全[1]。心功能不全是缺血性心肌病发展的严重阶段，常以左心衰为主，治疗较困难，预后差[2]。大量研究显示，缺血性心肌病患者的心功能及临床症状通过经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）可得到有效改善，同时可提高患者远期存活率。本次研究旨在通过冠脉介入和药物保守治疗对缺血性心肌病合并左心功能不全患者的疗效对比，研究两种方法对疾病的治疗意义。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2012年6月至2014年6月收治的缺血性心肌病合并左心功能不全[35％<左心室射血分数（LVEF）<45％]的患者88例为研究对象，按照治疗方法不同，分为对照组44例和观察组44例，对照组男性20例，女性24例；年龄49--70岁，平均年龄（57.2±6.3）岁；病程3--6年，平均病程（3.9±1.4）年；观察组男性29例，女性15例；年龄51--72岁，平均年龄（58.6±7.1）岁；病程3--7年，平均病程（4.0±1.6）年。两组患者在性别、年龄、病程比较上，差异无统计学意义。
1．2纳入标准
患者均符合缺血性心肌病的诊断：①有心绞痛发作，冠脉造影提示至少1支冠状动脉管腔内径狭窄I>70％；②心脏明显扩大[左心室舒张末期内径（LVEDD）>60mm]；③充血性心力衰竭（35％<LVEF<45％）；④排除冠心病合并重度二尖瓣反流、室间隔穿孔、室壁瘤以及心律失常所致的充血性心力衰竭或其他原因引起的心脏扩大及心力衰竭患者。
1．3治疗方法
观察组在PCI术前3d予每天口服阿司匹林100mg及波立维75mg，术中予肝素抗凝，均于冠脉严重狭窄处植入药物洗脱支架至少1枚，术后予双联抗血小板药物治疗1年，其他同对照组。对照组酌情给予最佳药物治疗：包括培哚普照利片4mg，1次／d；美托洛尔缓释片47．5mg，1次／d；阿托伐他汀钙片20mg，1次／d；拜阿司匹林肠溶片100mg，1次／d；曲美他嗪片20mg，3次／d，必要时可加用利尿剂及地高辛等。观察两组患者治疗1年后的病情改善情况。
1．4观察指标
①LVEDV和LVEF比较：分别在治疗前和治疗12个月末行超声心动图检查，记录心脏长轴、心脏短轴、心脏四腔位图和心脏两腔位图，采用Simpson法测定左心室容量并计算左心室舒张末期容积（LVEDV）和左心室射血分数（LVEF）[3]；②随访情况：记录治疗12个月内随访期间，心血管事件发生情况和再次住院情况。
1．5统计学处理
采用统计学软件SPSS16．0分析相关数据，计数资料采用％表示，组间比较校验，计量资料采用（x±S）表示，组间比较采用t校验，P<0．05表示差异具有统计学意义。
2结果
2．1临床症状及心功能结果
入院时两组心绞痛发作及心功能I--Ⅱ级者比较，差异均无统计学意义（P>0．05）；观察组术后1年心绞痛发作者少于对照组，心功能分级I--Ⅱ级高于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0．05）。见表1。
3讨论
缺血性心肌病是由于冠状动脉严重病变引起心肌缺血、心肌坏死、心肌局限性或弥漫性纤维化，临床表现为心脏逐渐扩大、常伴心律失常，最终发展为心力衰竭[4]。目前研究认为心脏扩大是缺血性疾病的主要病理改变，而冠状动脉粥样硬化是主要基础病因[5]，长期慢性持续性心肌缺血可导致心肌细胞坏死灶呈散在性和不规则分布，梗死后形成的疤痕组织内纤维成为逐渐增多，减少了正常心肌细胞的相对数量，最终导致心室重构。同时，纤维疤痕组织及其组织间冬眠心肌和顿抑心肌等心肌逐渐丧失舒缩功能，通过药物或冠状动脉介入治疗使血运障碍改善或血运恢复后，冬眠心肌和顿抑心肌等活心肌可恢复其功能。国内外实验和临床研究证实[6]经皮冠状动脉介入治疗缺血性心肌病效果确切，经皮冠状动脉介入术后能够有效恢复缺血性心肌病患者靶血管支配区血运障碍，恢复冬眠心肌和顿抑心肌等活心肌功能，解除靶血管狭窄后可增加远段血管血压，使原侧支循环供血血管内血运分流消失，增加非靶血管区域内有效血流供应，从而增强心肌功能。
研究结果显示，缺血性心肌病合并轻中度左心功能不全的患者经PCI术治疗1年后，胸痛发作比例远低于对照组，心功能分级I一Ⅱ级比例及LVEF值明显高于对照组，说明通过血运重建可增加冬眠心肌的供血，改善这部分心肌的功能，从而使心功能得到改善。同时，也提示血运重建具有缩小LVEDD及改善心室重构的效果，其机制可能是通过支架置人术，在改善心肌功能的同时，提供侧支循环给其他受损动脉，以增加心肌电稳定性，从而减少心律失常的发生，并增加心肌细胞对疾病和压力的耐受性，从而达到改善心室重构的效果[7]。但必须知道，血运重建只是所有治疗中的重要一环，必须与药物结合，控制好血压、血脂、血糖等危险因素，才能最大限度地改善患者的预后[8]。
总之，对于缺血性心肌病伴左心功能不全的患者早期行PCI术并结合药物治疗相比单纯药物治疗可以更好的改善患者的心绞痛症状，改善心功能及心超各项指标，提高患者的生存质量，近期疗效好。而随着科技进步与医疗水平的提高，血运重建的临床效益亦将逐步提高。
参考文献：
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