陈晓川（南京市第二医院老年科210003）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）21-0085-03
肝性脑病又称肝性昏迷，是由严重肝病引起的，为比较危险的肝脏疾病所导致，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，常发生在各种肝硬化、重型肝炎、肝细胞癌及弥漫性肝病的终末期，其病情凶险、进展迅速、病死率高，预后极差，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷[1]。目前世界消化病协会制定了维也纳分类，按肝脏功能失调或障碍的性质将肝性脑病分为3种主要类型：A型，急性肝功能衰竭相关肝性脑病；B型，严重的门体分流相关肝性脑病；C型，肝硬化和门脉高压和/或门体分流相关肝性脑病，是最常见的类型。在临床护理中，对肝硬化及重型肝炎患者若能及早发现，及时进行护理干预，尽快消除诱发因素，可预防或减少肝性脑病的发生，提高患者对治疗和护理的依从性，有效改善患者的生活质量，具有重要意义；对肝性脑病实施正确恰当的预前、常规、心理、饮食及康复等护理，可以有效地降低患者的发病率和死亡率[2]。
一、病情评估及诱因预防
病情评估
了解不同患者基础疾病、年龄、分期等对肝性脑病的影响，探讨肝硬化失代偿期并发肝性脑病的诱发因素和影响肝性脑病预后的危险因素，可以提高对肝性脑病的诊断及预后判断的准确性，有助于指导临床分级护理，以改善其预后。
相对于肝硬化相关性肝性脑病急性肝衰竭相关肝性脑病研究较少，急性肝衰竭是指原无慢性肝脏疾病者发生大量肝细胞坏死，导致肝功能迅速恶化的临床症候群，以黄疸迅速出现并进行性加深、凝血酶原时间延长和肝性脑病为主要临床特征[3]。肝性脑病是急性肝衰竭病死率较高的并发症之一。急性肝衰竭时肝性脑病的发病机制是多因素的，这些因素彼此是相互联系、相互影响的，其中氨代谢异常是急性肝衰竭时肝性脑病发病机制的核心环节。经颈静脉肝内门体静脉分流术为近10余年来开展的治疗肝硬化、门脉高压的有效治疗方法。肝性脑病是肝内门体静脉分流术术后较常见的并发症，国外报道其发病率为10％～20%[4]，为使肝内门体静脉分流术术后患者提高治疗效果，预防肝性脑病极其重要。不同年龄患者肝性脑病特点不同，由于老年人普遍存在生理机能减退、多系统脏器功能退行性变、免疫力低下等特点，导致老年肝硬化患者临床表现往往更重，且肝性脑病的几率增加[5]。住院肝硬化患者中存在相当高比例的轻微肝性脑病(44.3%)，住院肝硬化患者年龄越大、肝功能Child分级越差，轻微肝性脑病越多[6]。
诱因分析
在因肝性脑病入院患者中，感染居乙肝后肝硬化发生HE诱因的首位，上消化道出血、高蛋白饮食、肾功能不全、电解质紊乱等也为常见诱因[7]。肝功能C级、合并腹水、高血氨、高血清总胆红素、高血尿素氮、低血钠、低血清胆碱酯酶、低血清白蛋白和凝血酶原时间延长可增加肝性脑病的发生率。高血氨、高血尿素氮、低血钠和低血清胆碱酯酶可加重肝性脑病的程度，并影响预后[8]。肝性脑病诱因多，有并发症者预后差，因此，预防诱因和并发症是治疗的关键。
1、感染
严重肝病时，机体免疫功能低下，容易发生感染。感染增加组织分解代谢，产氨增加，肝病患者肠道细菌生长活跃，也使肠道产氨增多，同时缺氧及高热增加氨的毒性，增加大脑对氨的敏感性，从而诱发肝性脑病。
2、消化道出血
主要原因是在原有食道静脉曲张的基础上饮食不当，以食管、胃底静脉曲张破裂出血最常见，出血后，大量血液贮存在肠腔内，肠道内氨量增加，使血氨升高；出血时血容量减少，肝窦收缩，肝脏缺血，肝功能进一步损害，尿素合成能力降低，血氨增多和大出血导致脑缺血，共同诱发肝性脑病。
3、水、电解质、酸碱平衡紊乱
严重肝病患者常伴有水钠潴留，因此使用利尿剂极为普遍。大量利尿引起循环血量减少及肝功能减退和尿素增加，大量利尿又引起低钾低钠碱中毒，使血中游离的铵转为氨，而氨又易透过血脑屏障进入脑组织，诱发昏迷[9]。同时严重肝病患者往往因血浆白蛋白降低、门静脉压力过高等因素产生大量的腹水，影响患者的呼吸和循环功能。
4、肾功能不全
肾功能异常伴有少尿或无尿、氮质血症及稀释性低钠血症，引起水及电解质紊乱。肾脏是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时也以NH4+的形式排出大量的氯。肾功能不全肾排氨减少，引起肝性脑病的发生[10]。
5、高蛋白饮食
高蛋白饮食致肠道产氨增多，便秘时含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠黏膜接触时间延长，有利于毒素的吸收，均可诱发肝性脑病[11]。
6、其他
肝功能异常患者因肝细胞受损，对蛋白质的代谢和耐受能力均降低，未经消化的蛋白质经细菌分解产生大量的氨而诱发肝性脑病[10]。此外，精神紧张劳累和精神紧张可进一步加重肝脏负担，加剧肝细胞的破坏。
二、预见性护理
预见性护理是指根据患者发病先兆或潜在诱发因素而采取的预防性措施，发现并且清除发生肝性脑病的诱导和潜在的危险因素。预见性护理在肝性脑病的预防中具有积极的作用，有利于阻止或减少肝性脑病的发生，降低肝性脑病的发生率和病死率。
1、基础护理
做好口腔、皮肤护理，预防感染，定时翻身叩背，防止压疮形成。
2、饮食护理
饮食控制是防止发生肝性脑病的一项重要环节，热量不足时，蛋白质分解代谢增强，氨基酸生成及产氨过多，从而增加肝性脑病发生的危险性，故应保证每日热量供应和足量维生素。护理人员应尽量保证患者的热量供给，适当增加植物蛋白量，适当限制其蛋白质摄入，同时多吃蔬菜以补充维生素[12]；胃肠道无明显功能障碍，患者能口服或耐受，均应鼓励患者口服以获得营养支持。低蛋白饮食常会导致钙、铁、维生素B2、维生素K等缺乏，应在饮食之外予以补充[13]。对伴有腹水或水肿的患者，应给予低盐或无盐饮食，并需限制液体的输入量。
3、消化道护理
便秘会使肠道内积血、积食及含氮物质增加，产氨量增加，血氨浓度增高，导致意识障碍加重，诱发肝性脑病[14]。因而消化道护理是预防肝性脑病的重要措施。保持大便通畅，减少肠内毒物的生成和吸收；清洁肠道，保持肠道的酸性环境，抑制肠道菌丛，减少产氨，不利于某些产氨细菌的生长而使产氨量减少，同时使血氨弥散到肠道中从而降低血氨。
4、观察病情
失代偿期肝硬化患者病情变化较快，且早期症状不明显，应观察患者思维、认识的变化，判断有无性格、行为、意识、情绪变化。护理人员应认真观察其临床症状、意识行为、体征及实验室检查的变化，定时做检测，及时发现危险因素。
5、纠正水，电解质和酸碱平衡紊乱，预防感染
水及电解质紊乱、酸碱失衡在肝性脑病的诱因中占有相当重要的比例，维持电解质平衡，准确记录24小时液体出入量，以便及时调整利尿剂，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调；密切观察感染征象，严格无菌操作，加强病房管理，减少探视，避免交叉感染。
6、低流量给氧
以纠正肝肺综合症所致的低氧血症，提高脑组织的供氧。
7、慎用镇静药
镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧，使肝脑肾的功能负担加重，诱发或加重肝性脑病[9]。此类药物应禁用或慎用。如需要用，必须在医生的指导下应用，用后需严密注意观察患者的生命体征、意识状态和行为等。
8、心理护理
因病情严重，且预后较差，患者往往具有焦虑抑郁、烦躁消极的负性情绪，护理时要针对每个患者的个体心理反应，采取个体化心理护理和指导，使患者保持乐观积极的心态。
9、健康教育
利用自己掌握的肝性脑病知识，向患者及家属介绍肝性脑病的各种诱因，让他们了解预防肝性脑病的措施，指导亲属及时观察患者的思维过程变化、性格行为失常、睡眠障碍等病情早期变化；并指导亲属给予患者精神支持和生活照顾。指导患者遵医嘱用药，了解药物的主要不良反应，要求患者定期复诊。
三、肝性脑病护理
1、意识观察
严密观察病情变化，注意有无理解力和近期记忆力减退，行为异常(哭涕，憨笑，寻衣摸床，扑翼样震颤等)，观察病人思维及认识改变，采用给病人刺激，定期唤醒病人等方法判断其意识障碍程度。
2、生命体征观察
给予心电监护，观察患者的生命体征如血压、脉搏、呼吸、体温等变化；注意观察患者有无抑郁、健忘、嗜睡、言语不清、行为异常、扑翼样震颤等意识前驱症状变化。通过观察瞳孔对光反应、角膜反射、肢体活动、疼痛反应等来判断患者有无意识障碍，通过患者的语言反应，了解其思维、反应、情感活动、定向力等。
3、诱因处理
大多数肝性昏迷患者有明确的诱因，
(1)去除诱发感染的因素，诊治过程中加强消毒隔离，严格无菌操作，加强病房管理，减少并限制探视陪护人数，注意消毒隔离，严格无菌操作，加强口腔护理，注意饮食卫生，加强营养，提高机体免疫力，做好被服和污物的消毒处理工作，以免继发感染或交叉感染而加重肝性脑病；监测体温并记录，观察分泌物、排泄物的量，观察腹部有无压痛、反跳痛等炎症的征象，发现感染迹象及时向医生汇报，遵医嘱使用抗菌药物。(2)预防和及时处理上消化道出血，绝对卧床，保持呼吸道通畅，观察出血颜色、量、性状，记录24小时出入量，一旦出血应立即采取有效止血措施，止血后及时清除肠道内积血。(3)预防水电解质紊乱，准确记录出入量，以便及时调整利尿剂，避免快速大量的排钾利尿；注意纠正水电解质酸碱失调，防止低钾低氯血症；指导患者膳食配制，使营养均衡。(4)饮食护理当肝性昏迷时,应严格限制蛋白质摄入每日低于40g。以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可给予鼻饲。脂肪可延缓胃的排空，宜少用。鼻饲液最好用25%的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升产热1千大卡，每日可进3-6g必需氨基酸。胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25%葡萄糖溶液维持营养。在大量静脉营养的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。(5)保持大使通畅，防止便秘，可采用灌肠和导泻的方法。清除肠内毒索。(6)避免应用催眠镇静药、麻醉药等。
4、按医瞩及时使用抗肝性脑病药物
5、安全防护
部分肝性脑病早期患者，因性格异常,行为错乱，狂燥而出现自伤或伤害他人行为，故护士除加强巡视外，还应做到：祛除病房内一切不安全因素,如床头柜上的热水瓶、玻璃杯、刀子等，以防伤人。将患者转移到安全病床，避开窗边，加床档保护。躁动者用约束带,防止发生意外。对躁狂者医护人员应态度和蔼，语气温和，耐心说服劝导，使其配合治疗，忌用训斥的口气和刺激性语言，以免激怒患者；切记不可滥用镇静剂使其安静。及时和患者家属沟通,让其有心理准备,并要求家属留陪。同时备好抢救物品及药品。
6、昏迷病人的护理
(1)取仰卧位，头略偏向一侧以防舌后坠阻塞呼吸道。(2)持续吸氧，保持呼吸道通畅，深昏迷病人应辅助排痰。(3)做好口、眼部的护理，保持床褥干燥、平整,定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止压疮。(4)尿潴留病人给予留置导尿，并详细记录尿量、颜色、气味。(5)肢体被动活动，预防深静脉血栓及肌肉萎缩。[15]
四、健康教育及出院指导
肝性脑病是肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因，做好患者的健康教育及出院指导非常重要。指导患者和家属认识肝性脑病的各种诱发因素，要求患者自觉避免诱发因素，增强自我保护意识，防止和减少肝性脑病的发生；告诉家属肝性脑病发生的早期征象，使患者及时得到治疗，家属要给予患者精神支持和生活照顾。
肝硬化患者病情长，需要长期而恰当的护理。随着不断的临床研究表明，对于肝性脑病患者在常规护理基础上实施健康教育、心理护理、预见性护理等护理干预措施，可有效改善患者预后，降低病死率。[16]
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