金丽娜(黑龙江省农垦总局总医院150088)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)21-0264-02
【摘要】目的探讨淋巴水肿护理措施。方法回顾我科淋巴水肿护理工作过程，对手术后的心理护理以及手术中的护理方法进行总结分析。结论通过综合护理加强功能训练，坚持持续治疗能够明显缓解病情。
【关键词】淋巴水肿病护理
淋巴水肿(iymphedema)是因各种原因引起身体某一部分的淋巴管狭窄或阻塞，导致淋巴液在组织间隙异常积聚的一种疾病。严重水肿者，皮肤增厚、表皮过度角化、皮下组织增生、大量纤维化造成肢体病变组织坚硬如象皮，因此也称为象皮肿病。
(一)术前护理
1．心理护理
(1)减轻焦虑：由于病程长，病人备受病痛折磨，甚至对治疗失去信心，医护人员应同情关心病人，体贴病人，给予适当的心理支持，让病人及家属理解这种疾病的慢性过程和难治愈性，积极配合治疗和护理。由于患肢肿胀，行动不便，严重影响病人的日常生活。应协助病人做好生活护理，满足日常生活所需。减轻病人的焦虑不安情绪。
(2)情感支持：病人由于身体形象改变，不愿与人交往。为了分散病人的有关外表的自我意识，可让病人穿长的服装，以掩盖肿胀的肢体。医护人员要耐心倾听、鼓励和支持病人及家属积极应对压抑的情绪反应和因社会工作环境中的关注冷漠所经历的困难，建立生活的信心。术前向病人及家属详细介绍手术的目的及方法，告之病人术后患肢外观有好的改观，以增强手术信心。
2．患肢护理指导病人正确使用弹力绷带和穿戴弹力袜，睡眠时抬高患肢，减轻患肢肿胀程度；临床上常根据淋巴回流的动力因素，利用机械方法或手法来促进淋巴回流，护士要保证各项治疗措施正确而有效的实施。手法按摩的正确方法是从肢体的最远端开始，沿淋巴回流的方向向近心端挤压。使用气囊压力设备时，采用适当的压力，从肢体远端向近端逐渐增加。
3．足部护理注意个人卫生，保持皮肤和指(趾)甲清洁，保护患肢避免外伤，预防感染。
(1)清洁：清洗皮肤动作要轻柔，不要用力揉搓及磨擦皮肤，避免损伤。洗脚后，用毛巾彻底擦干，尤其是趾缝间，防止真菌感染。
(2)安全：①在无障碍物的平地上练习行走；②在黑暗的走廊或室内行走时要开灯；③穿宽松舒适、透气性好的鞋子，不穿高跟鞋，穿鞋应以鞋不挤压脚趾为好。穿鞋前应检查鞋内有无异物，勿光脚在地上行走；④防止蚊虫叮咬。皮肤瘙痒时，可用止痒的白色洗剂涂擦，切勿用手抓挠；⑤修剪指甲时，应在良好的光线下进行。先将指(趾)甲在温水中泡软，用指甲刀(而不用剪刀或刀片)将指甲剪平，勿使甲下皮肤露出。畸形变厚的指甲，更应小心修剪，必要时由医师来处理。
4．术前准备保持口腔和皮肤卫生，避免黏膜和皮肤损伤，积极治疗感染灶，预防和控制感染；除常规备皮外，需植皮者，做好供皮区皮肤准备；余按血管外科术前常规护理。
(二)术后护理
1．执行全麻或硬膜外麻醉术后护理常规。
2．体位术后麻醉清醒、血压平稳后可取半卧位，抬高患肢高于心脏水平20～30cm，促进淋巴、静脉回流。
3．病情观察严密监测生命体征变化；观察患肢远端皮肤温度、色泽、肿胀、感觉以及动脉搏动情况；植皮者观察皮瓣的温度、颜色、肿胀、局部出血情况；观察切口敷料渗血、渗液情况；观察患肢水肿情况，伤口使用弹力绷带加压包扎，应自下而上包扎，包扎不应妨碍关节活动，并注意保持合适的松紧度，防止绷带包扎过紧压迫皮瓣，影响皮瓣的血运。
4．药物护理遵医嘱正确使用消肿药物，准确记录24小时出入量；遵医嘱正确使用扩张血管的药物，改善微循环，防止血管痉挛，影响血运。并注意观察药物的副作用。
5．饮食护理术后6～8小时进低盐饮食，忌食辛辣的食物，因其能增加渴感和易于引起水分滞留。肥胖者可给予均衡的减肥食品，以减少腹内压增加所致的淋巴回流受阻。
6．功能锻炼卧床期间指导病人或家属协助行足背伸屈运动，促进静脉、淋巴回流。鼓励病人适当活动，可进行短距离行走锻炼。
7．并发症的观察及护理
(1)皮瓣坏死：皮瓣坏死是皮下淋巴组织切除手术的常见并发症，也是最严重的并发症之一，其主要原因为手术中广泛游离皮下组织、皮瓣过薄以及皮瓣设计和血供估计错误所致，另外电凝止血、局部加压过紧也会影响皮瓣的血运。皮瓣存活的先决条件为血液供应，皮瓣的选择、设计、切取以及转移或移位不当均可导致手术后皮瓣的血运障碍，严重者引起皮瓣部分或全部坏死。应密切观察皮瓣的血液循环，皮瓣的温度与健侧相比不应低于2℃，颜色应红润，若发现皮瓣皮温低、肿胀、色泽青紫等血管危象发生，应及时报告医生处理。
(2)皮瓣下积血：其主要原因为皮瓣游离太广、死腔太大或皮瓣下止血不彻底、局部包扎不当所致。除要求手术医生术中仔细操作、严密止血外，还应保持伤口敷料干燥，保持引流管通畅，维持有效引流，观察引流液的量、颜色及性质，严密观察皮瓣血运，遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。
(3)切口不愈合：由于切口处淋巴水肿严重，淋巴回流很难彻底改善，切口或切口下淋巴液仍然存在或加重，局部抵抗力很差，加上皮肤角化增厚或皮瓣血运差，组织愈合能力很差，因此，应加强营养支持，指导病人进食高蛋白、高营养、易消化饮食。必要时可给予静脉高营养，纠正低蛋白和贫血现象。
(4)切口或皮瓣下积液：主要为手术后组织渗液所致，常发生于手术后2～3天。由于皮下积液和张力的存在，很容易导致皮瓣坏死和切口裂开。密切观察切口或皮瓣处有无局部膨隆并触及波动感，及有无红、肿、热、痛等炎症表现。少量积液多能很快吸收，中等以上积液应积极处理，可行局部穿刺抽液或切开引流或放置负压引流管，同时加压包扎和预防感染。对慢性或经久不愈者则需手术治疗。
(5)切口处组织淋巴水肿：由于手术切断了淋巴管，在毛细淋巴管再通前可出现暂时性淋巴水肿，手术后2周比较明显，并逐渐加重，一般手术后3个月逐渐减轻。临床表现为淋巴水肿性硬结，并出现皮肤粗糙、皮肤颜色变暗、局部呈现桔皮样改变。应及早告知病人预防并发症的重要性，保持局部皮肤清洁干燥，预防外伤。发现上述情况，及时就诊。
(6)淋巴瘘：为持续性水样液排出。主要是由于淋巴清除时损伤了主干淋巴管，淋巴引流量差异很大，少则十几毫升，多则500ml以上，后期合并感染，常常同时出现切口裂开。一旦发生，应敞开伤口，充分引流，给予伤口换药并加压包扎。遵医嘱给予抗感染治疗并加强支持疗法，促进伤口愈合。
参考文献
[1]耿万德，吴国富，沈文彬，等.肢体淋巴水肿的诊断及手术治疗120例分析.中国实用外科杂志，1997，17(3):154-155.
[2]沈文彬，吴国富，耿万德，等.乳癌术后上肢肿胀的诊断与治疗.中国微创外科杂志，2001.