（伊金霍洛旗妇幼保健计划生育服务中心内蒙古鄂尔多斯市017000）
摘要：子宫颈病变是指在子宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。但现在主要是子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）。SIL发展为癌的自然演变过程与高危HPV持续性感染密切相关。子宫颈病变诊断仍为三阶梯流程即细胞学+HPV、阴道镜和组织病理学。目前国内推荐简单易学的阴道镜诊断方法为R-way阴道镜评估体系。子宫颈病变治疗方法主要有预防性HPV疫苗注射、药物、激光、冷冻、电切、电凝、手术。
关键词：子宫颈病变、诊治
1概论
1.1子宫颈病变的几个概念:
(1)子宫颈病变：指在子宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。
(2)子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）：是指与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变。分为低级别鳞状上皮内病变（LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。SIL既往称“子宫颈上皮内瘤变”（CIN），CIN目前仍然延用，分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。
(3)低级别鳞状上皮内病变（LSIL）：相当与CINⅠ和小部分被p16染色为阴性CINⅡ。
(4)高级别鳞状上皮内病变（HSIL）：相当于原位癌、CINⅢ和大部分被p16染色为阳性CINⅡ。
(5)人乳头瘤状病毒感染（HPVI）:与SIL相关的最早期病变。根据HPV致癌的危险性可分为“低危型”和“高危型”。“低危型”主要有HPV6、11、42、43、44型等，与生殖器疣及LSIL相关。“高危型”主要有HPV16、18、31、33、35、58等，与HSIL和子宫颈癌相关。其中HPV16多见于子宫颈鳞癌，HPV18多见于子宫颈腺癌。
(6)子宫颈腺上皮内病变（CIGN）：分为低度CIGN（即腺体不典型改变或增生）、高度CIGN(即子宫颈原位腺癌ACIS)。
1.2SIL的转归及意义：
SIL是癌前的病变，介于“病理医师眼下的病和病人的病”之间。
LISL约60%会自然消退,可以观察随访。HISL可发展为浸润癌，必须治疗。
SIL发展为癌的自然演变过程一般需要10年，但并不一定循序进展，时间也可缩短，只要将不可逆转的浸润癌有效地扼制在癌前阶段，子宫颈癌有望成为可以预防、可以治愈的肿瘤，关键在于此阶段及早发现、早期诊断和恰当处理。
1.3高危HPV持续性感染的重要性：
高危HPV持续性感染是子宫颈癌发生的最主要因素，99.7％的子宫颈癌患者中可以检测到不同型别的HPV-DNA，而HPV阴性者几乎不会发生子宫颈癌,因此，就某种意义上而言，子宫颈癌是一种感染性疾病。但并不是所有的HPV感染者都会进展为癌，大多数HPV感染者都可以通过自身免疫清除其感染的HPV，而不会出现任何继发疾病，只有持续性高危HPV感染才与子宫颈癌密切相关。
目前国际上针对HPV研制出预防性疫苗在我国已经上市，治疗性疫苗正在研究当中。预防性疫苗包括四价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18、6、11）和二价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18），两者都能有效预防由HPV16、18引发的子宫颈癌，且四价疫苗能预防由HPV6、11引发的生殖器疣。九价疫苗覆盖型别为（HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11）通过对适龄人群注射HPV疫苗，加之精准筛查、早期治疗癌前期病变，有望在几十年后消除子宫颈癌。
1.4子宫颈病变的危险因素：
（1）多个性伴侣；
（2）早期性行为；
（3）生殖道梅毒、淋病、湿疣等STD（男、女双方）；
（4）丈夫有疱疹、HPV感染及患阴茎癌、包茎等疾病；
（5）高危型HPV感染；
（6）宫颈慢性炎症、白斑等；
（7）早婚早育、多产多育；
（8）吸烟、吸毒、经济地位低下、HIV、免疫功能下降等。
2子宫颈病变的诊断方法
（1）细胞学+HPV；
（2）阴道镜；
（3）子宫颈及子宫颈管活组织检查。
2.1子宫颈病变细胞学诊断
细胞学检查方法有传统子宫颈刮片、CCT技术、AutoPap初筛系统、新柏氏膜式和离心沉淀式液基薄层细胞检测（TCT），诊断回报方式有巴氏涂片5级、TBS（描述性诊断），其中TCT的TBS分类法以其更全面、科学、客观的优势，已取代传统的巴氏涂片5级分类法。HPV检测在临床应用较为广泛的方法主要为病毒基因组的DNA检测，该类检测方法很多，主要分为HPV分型检测、不分型检测以及不分型基础上的部分分型检测。目前美国食品药品监督管理局（FDA）批准HC-2、CervistaHPV、CobasHPV、AptimaHPV四种检测技术。2016年，伊旗妇幼保健计划生育服务中心联合中国医学科学院肿瘤医院乔友林团队开展CareHPV临床注册实验，目前各项数据统计分析工作已近尾声，研究成果即将通过国家食品药品监督管理局批准注册。TCT用于子宫颈癌筛查特异性高，但敏感性性低，而HPV检测用于子宫颈癌筛查敏感性高，但特异性低。目前子宫颈癌筛查策略主要有TCT+HPV联合筛查、TCT初筛和HPV初筛，联合筛查是宫颈癌筛查的金标准。
TCT、HPV检测取材注意事项：
（1）受检者取材前24h内应禁止性生活和阴道冲洗；
（2）取材部位应包括子宫颈阴道部和子宫颈管；
（3）取材时不能使用润滑剂润滑子宫颈，不能擦洗、清洁子宫颈，不能先对子宫颈做其它检查，血液和粘液过多时可用棉签轻轻沾去；
（4）不能短期内重复取材（2-4个月）。
二者联合取材原则上先取HPV标本后取TCT标本。
2.2阴道镜检查
细胞学异常者会进一步行阴道镜检查。阴道镜可以清楚地看到子宫颈表皮上的各种异常表现，发现子宫颈癌的癌前病变。阴道镜检查是诊断癌前病变和子宫颈癌的主要方法，要选择病变部位取活检。
目前国内推荐简单易学的阴道镜诊断方法为北京大学第一医院妇产科赵健博士团队首次提出R-way阴道镜评估体系。子宫颈发生病变时由于有异常血管增生，病变部位常常显示为红颜色（red），即R区。W（white）代表病变在5%醋酸作用后异常增生细胞表现为白颜色。Y（yellow）代表碘染色后呈现黄颜色。
R-way阴道镜评估体系按照获取异常组织信息的简易程度，将宫颈癌筛查策略分为裸眼识诊、镜下拟诊、二元辨诊。该评估体系的核心内容是发现宫颈高级别病变（HSIL）其拟诊路径包括红厚白、红白A和红白黄。
红厚白：在可能存在宫颈病变的R区，寻找异常细胞和异常血管证据。5%的醋酸作用50秒后，细胞开始收缩，核浆比异常和或细胞核异型的病变细胞区域呈现白色。如果异常细胞的层次较多，远远超过正常上皮细胞的15-20层，病变区域出现厚厚的白上皮，该区域依次表现为红（生理盐水时R区）厚白（5%的醋酸作用后），说明存在异常血管和异常细胞，通过红厚白推测存在宫颈高级别上皮内瘤变（HSIL）。
红白A:如果异常细胞的层次低于正常上皮细胞的层数，薄薄的醋白上皮很难与正常的上皮细胞区别，需进一步仔细观察是否有异常血管穿越异常上皮区域并在形成各种图案，常见的点状血管、镶嵌血管等，用英文atypicalvessel中的A代表。此时，宫颈HSIL表现为红（生理盐水）白（5%的醋酸）A（异常血管）。
红白黄：如果宫颈表面未发现明显醋白上皮，进一步结合5%的碘试验进行HSIL评估。5%的卢格氏碘试验后如果出现与醋白上皮一致的芥末黄颜色或者黄颜色，表示该区域的细胞胞浆内不含糖原，提示细胞可能属于增殖期。此时，宫颈HSIL表现为红（生理盐水）白（5%的醋酸）黄（5%的卢格氏碘试验）。
R-way阴道镜评估体系可借助PHV初筛预测值指导阴道镜下取活检。
（1）相当危险的情况如下：在HPV阴性妇女中，HSIL+（非常罕见的）达29％；在HPV阳性女性中，ASC-H为28％，AGC为30％，HSIL+为50％。即使没有发现可疑的病灶，必须在R区域取活检。
（2）其次危险的情况如下：在HPV阴性妇女中，LSIL为1.8％，ASC-H为3.0％，AGC为1.2％；在HPV阳性女性中，NILM为4.0％，ASC-US为6.8％，LSIL为6.1％，如果没有可以病灶可以严密随访，例如6-12个月，不要轻易下手取活检。
（3）一般情况如下：在HPV阴性妇女中，细胞学NILM0.10％，ASC-US为0.44％，在没有发现可疑病变时，可以1-3年随访的，更不应该立即取活检。
阴道镜新术语：
根据国际宫颈病理和阴道镜联盟（IFCPC,2011年）制订的标准，阴道镜诊断术语包括一般评价（鳞柱交界可见性、转化区类型）、正常阴道镜所见、异常阴道镜所见、可疑浸润癌和杂类。并将阴道镜诊断报告进行细分，宫颈、阴道病变的诊断报告单列，可以避免混淆不清的临床诊断报告，便于后续治疗和随访。同时进行阴道镜异常结果的规范化处理。这种变更或者修订可提高阴道镜技术的可重复性；另外因有了循证，与LEEP锥切等治疗手段紧密关联。阴道镜新术语中，把宫颈锥切类型与阴道镜检查结果关联，根据阴道镜所见、移行带分型、病灶分布制定治疗方案，这种情况下，子宫颈锥切可以做到最大限度精准。确定宫颈锥切的类型。根据宫颈移行带的类型将宫颈环切分Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。因此，不同病理级别子宫颈病变，切的方法、范围、形态可能都不同。
阴道镜检查指征：
（1）子宫颈细胞学检查LISL及以上、或ASCUS伴高危型HPV阳性或AGC者。
（2）HPV检测16或18型阳性者，或者其他高危型HPV阳性持续1年以上者。
（3）子宫颈锥切术前确定切除范围。
（4）子宫颈病变治疗后复查和评估。
阴道镜检查步骤：
阴道镜检查前24小时禁止同房、冲洗、上药、禁止做妇科检查，也尽量不做TCT,以免损伤子宫颈上皮。
（1）窥阴器轻轻置入阴道，充分暴露宫颈阴道部和阴道穹窿部。
（2）用盐水棉球轻轻拭去粘液和分泌物，切勿重擦，以免引起出血。
（3）肉眼观察宫颈形态、大小、色泽、有无糜烂、白斑、赘生物等，并注意分泌物性质及阴道穹窿情况。
（4）使用3%-5%的醋酸棉球湿敷宫颈一分钟后重点观察转化区，若需要长时间观察，每3-5分钟应重复涂擦一次，由于宫颈病变导致细胞核增大，核浆比例增大，涂醋酸后细胞出现暂时脱水现象，出现上皮变白色，此为醋白反应，醋白反应程度与病变严重程度呈正相关。需要精密观察血管时，应加绿色滤光镜片。
（5）宫颈涂卢戈氏碘，由于成熟鳞状上皮细胞遇碘变为深褐色，定义为碘（+）,属于正常阴道镜图像，进一步验证醋白反应区，碘（-）区为可疑癌变部位。
（6）在可疑部位多点取活检，当病变可疑伸入宫颈管时，应常规做颈管内膜刮取术（ECC）。
两种溶液的配置：
（1）5%醋酸溶液：冰醋酸5毫升加入95毫升蒸馏水。
（2）5%Lugol碘溶液：10克碘化钾加入100毫升蒸馏水，再加入5克碘晶体，摇匀，滤过。
3子宫颈组织病理学检查
包括宫颈活检、宫颈管搔刮术、诊断性宫颈锥形切除术。
3.1宫颈活检：方法有盲取活检、碘试验后活检、5%醋酸肉眼观察后活检和阴道镜下活检。阴道镜下活检准确率达到75.9%-97%。
3.2宫颈管内膜刮术（ECC）：对宫颈管内膜搔刮后送病检。
ECC在下列情况下有意义：
（1）AGCUS；
（2）细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜阴性或不满意，或镜下活检阴性。
3.3诊断性锥切:
方法：冷刀切（CKC）、环形电切术（LEEP），两种方法各有利弊。
诊断性锥切术的适用范围：
（1）组织学活检为CINI，阴道镜检查不满意者；
（2）组织学活检为CINI，病变持续存达1年以上者；
（3）组织学活检为CINⅡ、Ⅲ者；
（4）三阶梯技术的诊断结果不一致者；
（5）ECC提示宫颈管内病变阳性者以及妊娠期高度怀疑浸润癌者诊断性锥切术有助于发现阴道镜下活检的漏诊，尤其是宫颈微小浸润癌（MIC）等。
4子宫颈病变治疗
方法有药物、激光、冷冻、电切、电凝、手术。
（1）CINⅠ的患者中，65%的病变可以自行消退；20%的病变持续存在，保持不变；只有15%的病变会进展。对CINⅠ的患者可给予物理治疗。如果患者愿意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密监测。
（2）CINⅡ的患者应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等。这些方法各有其优缺点，但有效性无显著差异，共同缺憾是不能保留组织标本。LEEP刀也可用于CINⅡ的治疗，效果与物理治疗相似，能够保留组织标本做病理检查，不会漏掉未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌。
（3）CINⅢ的患者有45%-65%可发展为CIS或合并存在，故应行锥切，同时可除外浸润癌。LEEP刀更适合于CINⅡ，不宜用于原位癌。LEEP刀治疗CIS后复发率是29%，而CKC后复发率仅为6%，所以建议锥切（CKC）。孕期CIN：75%的孕期CIN可在产后半年内消退，故主张保守观察。
（4）全子宫切除适用范围：a.高度鳞状上皮内病变，无浸润癌；b.无生育要求；c.合并其他需要手术治疗的妇科疾病；d.宫颈管病变，锥切未净；e.绝经后宫颈萎缩，无法锥切；f.随诊条件差等。
注意事项：
（1）依据CIN级别，确定诊疗原则，使治疗规范化。
（2）根据病人年龄、病变程度、范围、级别以及随诊，技术条件等进行综合考虑，做到治疗个体化。
（3）任何级别CIN，任何手段治疗后，均应行细胞学随访。术后3-6个月进行第一次复查，并确定随访计划。
参考文献：
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