刘迁许丽萍
(四川自贡市第一人民医院麻醉科64300)
【中图分类号】R574.2【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）09-0379-01
患者，男性，61岁，身高147cm，体重39kg。以“右上腹痛2+月”入院，入院体格检查发现患者腹胀明显，心率115次/分，血压145/67mmHg，SPO293%（吸空气），患者CT检查提示：结肠脾曲肠壁增厚，结构紊乱，伴其近端肠梗阻，不除外新生物所致。心电图提示窦性心动过速，血常规、电解质、血凝、胸片未见明显异常，诊断考虑“肠梗阻、横结肠恶性肿瘤”安置胃管减压，拟于全麻下行剖腹探查手术。
入室后开通外周静脉，BP130/64mmHg，HR117次/分，RR28次/分，SPO297%（吸氧）。检查患者意识清楚，体型瘦小，头颈活动度正常，张口度约2.5横指，喉结稍高，无面部解剖异常，无义齿，无药物过敏史，双肺呼吸音清晰对称，于双下肺闻及少许湿罗音，胃管负压引流出少许暗褐色物质。准备好吸引器，患者取头低位，以咪达唑仑2mgiv，芬太尼0.15mgiv顺式阿曲库铵8mgiv，异丙酚60mgiv快速诱导，约2～3分钟后开始喉镜直视插管，进入口腔后发现患者为困难气道，无法观察到会厌位置，退出喉镜行经口盲探插管（同时准备其他插管用具），盲插成功，予以机械通气，听诊双肺呼吸音对称，准备固定气管导管时，发现大量褐色流质样物质从口腔溢出（考虑为粪便），味臭难闻，立即吸引器吸引，同时再次听诊患者双肺呼吸音对称，血氧饱和度维持99%,充分吸引口腔异物，共吸引出褐色流质样物质约700ml，固定气管导管后检查胃管，发现胃管堵塞无法引流，气道吸引出淡黄色稀薄痰液，手术开始后以七氟醚，芬太尼，异丙酚，顺式阿曲库铵维持，术中发现患者肿瘤位于横结肠中部，近端升结肠及小肠扩张、肿胀明显，肠腔内大量稀便潴留，行横结肠恶性肿瘤切除及小肠造瘘术，术中麻醉平稳，3.5h后手术结束，术毕共补液3100ml（含羟乙基淀粉1000ml），尿量240ml，BP112/65mmHg，HR91次/分，SPO298%（吸氧），双肺呼吸音清晰对称，自主呼吸脱氧SPO2维持在95%～96%，意识清醒后拔除气管导管送病房。
讨论
患者发生食道大量返流的因素主要考虑4方面的原因：梗阻的部位、梗阻的程度、梗阻时间、胃管减压不良、麻醉评估及操作。该患者发生肠道梗阻的部位位于横结肠，位置较高，距离小肠及胃的距离较下位结肠近；患者入院时腹胀明显为蛙腹，腹腔压力高，肠道梗阻极重；该患者为中老年患者，发生梗阻的时间较长，加上为完全性肠梗阻，发生梗阻后亦有可能进食从而加重肠梗阻；入院后外科医师对患者予以安置胃管，行胃肠减压，但是由于胃管负压引流压力有限，管腔小很快发生堵塞，导致引流不畅，致使经小肠返流入胃的物质未能及时引流，胃内压力高，增加返流风险；入室后麻醉评估不完善，对患者的梗阻情况及气道的困难程度的评估不全，致使对相关方面的准备不足、风险意识不够，麻醉诱导后予以面罩加压给氧，气体可经食道进入胃部，进一步增加胃内压力，在发现为困难气道时虽予以盲插成功，可见准备不足，侥幸插管成功后予以机械通气，膈肌下移也会加重腹内压力，从而出现食道大量粪便返流。
肠梗阻是急腹症病人常见的病因，患者病情紧急而危重复杂，术前常无充裕的时间进行全面检查和麻醉前准备，需急症手术，麻醉危险性大，麻醉并发症发生率高，即便患者禁食时间很长发生反流误吸的风险依然很高，一旦发生常常导致严重的后果，为此针对该类病人提出可量化的评分，以协助判断：
急诊肠梗阻病人消化道发生返流的量化评分
（本例病人据上述评分法，评分为13分，故发生食道返流的可能性极大）
肠梗阻反流误吸的麻醉预防：充分了解患者病情，尽可能多的全面评估和准备，选择合适麻醉方法和药物，对可能出的意外、并发症采取防治措施，麻醉前必须进行有效的胃肠减压，掌握多样化麻醉插管方法，并随时做好相关准备。发生反流误吸处理原则：1.立即将病人置于头低位，并将头转向一侧同时将口咽腔及气管内呕吐物和反流物吸出；2.控制气道行机械通气，并行气管支气管冲洗；3.糖皮质激素治疗；4.抗感染；5.支持治疗。
参考文献
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