向松堂吴刚（通讯作者）
（山西省壶关县人民医院047300）
【摘要】目的通过探讨高位急性阑尾炎的临床特征和诊断这种疾病的经验和体会，以期提高对其诊治的认识。方法回顾性分析1976年10月—2013年9月经治并且经过手术治疗的27例高位急性阑尾炎的临床资料。结果术前确诊14例,误诊及探查手术13例，其中误诊为急性胆囊炎、胆结石3例，上消化道穿孔4例，剖腹探查6例。结论高位阑尾炎通过仔细询问病史以及查体和术前必要的超声检查、腹部摄片检查以及腹部CT检查的综合分析对明确诊断有较大帮助。
【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）02-0100-02
1.临床资料
1976年10月—2013年9月共收治27例高位急性阑尾炎患者，其中男性9例，女性18例；年龄12岁—74岁，平均年龄42.6岁，病程6—14天；临床表现典型的转移性右上腹部疼痛病史，伴有恶心呕吐，体征右上腹部压痛、反跳痛，伴有一定程度肌紧张5例，临床表现右上腹部疼痛体征明显，转移性疼痛不明显，墨菲氏症阳性，超声检查提示胆石症3例，全腹部疼痛合并膈下月牙形游离气体4例，临床表现右侧腹部剧烈疼痛15例（其中剖腹探查6例，通过摄腹部立位和仰卧位平片确诊2例，超声检查确诊5例，腹部CT检查确诊2例）；体温＞38.5℃18例；白细胞＞12.0×109∕L16例。
本组病例，术前确诊14例，其中7例根据典型的转移性腹部疼痛病史，以及腹部立位和仰卧位平片提示充气的会盲部位于右侧上腹部，并且与查体压痛以及反跳痛位置相吻合和结肠充气试验阳性而确诊；5例查体结合超声检查提示右上腹部压痛部位包块和管状物而确诊；2例查体结合腹部CT检查提示阑尾壁变厚加粗和阑尾粪石以及阑尾周围存在有密度差异的同心圆结构而确诊。误诊7例，其中3例右上腹部疼痛体征明显，墨菲氏症阳性，肝区叩击痛阳性，超声检查提示胆囊炎、胆石症而误诊为急性胆囊炎、胆石症；4例全腹部疼痛合并膈下月牙形游离气体以及超声检查提示腹腔液性暗区而误诊为急性上消化道；探查6例右上腹部剧烈疼痛，其他检查不能确诊为高位阑尾炎，但有腹部探查体征而手术探查。
2.结果
本组27例术前确诊14例,误诊及探查手术13例，均行阑尾切除术，其中误诊为急性胆囊炎、胆石症3例者因患者为单纯型急性高位阑尾炎，经过与家属谈话和交待患者病情后一并行胆囊切除术。术中见以及病理检查结果证实：急性单纯性阑尾炎11例；化脓性阑尾炎7例；坏疽穿孔性阑尾炎9例。切口Ⅰ期愈合23例，切口感染4例，换药治疗2周痊愈。无死亡病例。
3.讨论
正常阑尾的生理发育是胚胎第6周，中肠远侧支对系膜缘出现一个锥形盲袋，即盲肠和阑尾的原基。盲袋的尖端逐渐发育成阑尾，第10周脐带内的中肠返回腹腔，并且开始逆时针方向旋转，到出生时共旋转270度，原来左下方盲肠和阑尾旋转到右侧髂部。生长发育过程中，先天性肠道旋转下降不全时，阑尾和盲肠则停留于肝下而形成异位高位（肝下）阑尾。
由于阑尾解剖的异常，加之临床上无特异性体征，导致高位急性阑尾炎成为外科急腹症中较难诊断的一种疾病，但随着影像技术发展和在临床上的广泛应用，在诊断高位急性阑尾炎上已经成为行之有效并且必不可少的手段。高位阑尾炎的患者，腹部疼痛和恶心、呕吐等消化道症状是最常见的症状，如果转移性右上腹部疼痛病史典型，询问病史仔细认真，结合详细的查体以及必要的影像学检查，高位阑尾炎不难得到及时正确的诊断。但其病史多不典型，临床不常见，以致造成术前诊断比较困难。临床上常常需与急性胆囊炎、胆石症以及上消化道穿孔，甚至肝脏脓肿相鉴别。高位阑尾炎发病时，由于解剖异常，与胆囊毗邻，炎症的刺激，使胆囊壁受到影响而变得毛糙和增厚，体积增大，临床上常常误诊为急性胆囊炎，加之如果超声检查提示胆囊结石，更进一步误导诊断。但如果超声检查胆汁不粘稠，胆囊轮廓较清晰，病史中没有右侧肩背部放射性疼痛不适时应该引起重视，重新考虑急性胆囊炎、胆石症的诊断。高位急性阑尾炎时，盲肠由于炎症的刺激多有胀气，正常解剖位置的阑尾坏疽穿孔导致膈肌下游离气体存在的病例报道已经不在少数，而在临床上仍然不可避免的犯同样误诊的错误，但患者既往有无溃疡病史，以及结合必要的超声检查、腹部摄片检查以及腹部CT检查对明确诊断仍有较大帮助。虽然高位阑尾坏疽穿孔时腹部疼痛从上腹部变为全腹部疼痛，但只要仔细询问病史，有些病例还是要有转移性腹部疼痛的发展过程，加之超声检查往往可以发现右上腹区域有局限性不均质偏低回声团块，这在蜂窝织性阑尾炎和坏疽性阑尾炎尤其伴有穿孔者形成周围脓肿的高位阑尾炎表现得为明显，也同样能为正确的诊断提供必要的依据。何况腹部摄立位和仰卧位平片有可能提示充气的盲肠位于高位；CT检查有发现阑尾甚至阑尾粪石而提示高位阑尾炎的直接征象。
对高位阑尾炎患者的诊断，为了避免误诊和漏诊，询问病史一定要深入，查体一定要仔细，同时结合各种辅助化验检查进行综合分析，断然不可断章取义。患者主诉右上腹部疼痛或者腰背部疼痛，这种疼痛可能是转移性的，也可能一开始就是固定的。同时还可能有一些伴随体征，如高位阑尾炎累及肝胆时，可以伴有黄疸，甚至右侧肩背部放射性疼痛；累及胰腺时，可能有恶心、呕吐消化道症状的同时，有血尿淀粉酶的升高；累及肾脏时，可以出现尿液检测的异常和寒战、高热等全身症状。我们绝不能被这些伴随出的病史、化验所误导。
高位阑尾炎，由于解剖的异常，一旦坏疽穿孔，大网膜不易包裹，炎症不易局限，极易形成弥漫性腹膜炎而病情进展迅速，甚至导致早期出现感染性休克，引起生命危险。故一旦确诊，应急诊手术，症状明显，不能尽早做出诊断的，只要有手术探查的指征，也应尽早手术探查，手术切口的选择以选择右上腹部经腹直肌切口为宜。这样术野易于暴露，切口易于延长，即使没有明确诊断，也有利于术中探查其他脏器。
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