骆月琴（通讯作者）王柏磊黄剑林杨文龙（广西北海市人民医院重症医学科536000）
【中图分类号】R563.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）20-0232-02
【关键词】呼吸浅快指数呼吸衰竭无创通气有创通气
急性呼吸衰竭是患者收住ICU的常见原因，在美国急性呼吸衰竭的发病率约为每年422000例[1]。无创通气（NoninvasiveVentilation，NIV）是治疗急性呼吸衰竭的常用方法，尤其是COPD导致的急性呼吸衰竭。但目前NIV治疗Ⅰ型呼吸衰竭的优越性的证据仍不充分，甚至一些研究显示NIV治疗与保守治疗并无显著差异，还有一个研究显示NIV治疗轻度增加死亡率，原因为气管插管延迟，延误有创通气时机。尽管NIV有减少呼吸机相关性肺炎、减少患者痛苦等优点，但仍有很多急性呼吸衰竭患者NIV治疗失败必须开放气道实施有创通气。哪些指标可作为NIV治疗失败必须实施有创通气的指标目前尚无定论。呼吸浅快指数（rapidshallowbreathingindex，RSBI）≥105原作为自主呼吸试验及脱机失败的预警指标之一，在此假设呼吸浅快指数≥105也能预测NIV治疗失败，必须有创通气。为验证此假设，作者观察一组急性呼吸衰竭患者NIV早期呼吸浅快指数≥105与NIV失败的相关性。
一资料和方法
1.病例选择选择2010年1月～2012年12月入住ICU符合以下标准的患者：①年龄≥18岁；②各种原因引起的急性呼吸衰竭；③无NIV的禁忌症。排除标准：一旦NIV失败不同意气管插管有创通气。
2.方法NIV均使用无创呼吸机，通过口面罩连接患者。NIV15分钟后记录呼出潮气量及呼吸频率，计算RSBI,RSBI=呼吸频率（f）/呼出潮气量(VT)。NIV时间及最终是否实施有创通气由临床医师根据2006年机械通气临床应用指南决定[2]。观察结果为NIV失败，需有创呼吸。
3.统计学方法统计学资料用SPSS13.0软件分析。计量资料用中位数和四分位区间（IQR）表示。对预测NIV失败的可能指标用单因素logistic回归分析和多因素logistic回归分析。
二结果
1.共102例患者纳入本研究，NIV治疗前RSBI＜105者83例，RSBI≥105者19例。例NIV的吸气压力在10～14cmH2O,例吸气压力在15～18cmH2O；所有患者呼气压力在5～10cmH2O间。39例患者NIV失败需有创通气，其中13例死亡。本组患者的临床特点如表-1。
2.RSBI≥105与NIV失败的单因素logistic回归分析显示OR为2.72(95%CI0.96–7.75,P=0.06)，年龄与患COPD、肺炎亦和NIV失败相关（P值分别为0.07、0.03和0.01）。将这些因素行多因素logistic回归分析显示RSBI≥105与NIV失败需有创通气明显相关，OR为3.68(95%CI1.12–11.78,P=0.03)，见表-2。
NIV失败的多因素logistic回归分析（表-2）
三讨论
在本研究中，有39/102例因急性呼吸衰竭而接受NIV治疗的患者最终因治疗失败需气管插管行有创通气，研究显示RSBI≥105与NIV失败显著相关。
NIV是治疗Ⅱ型呼吸衰竭的成熟、有效的手段，有研究显示NIV治疗以二氧化碳潴留为主的呼吸衰竭的短期或长期效果均优于有创通气[3、4]。而关于NIV治疗以低氧血症为主的呼吸衰竭的的有效性的研究较少。在本研究中，COPD为急性呼吸衰竭原因与NIV失败相关性的OR为0.24(95%CI0.07–0.90,P=0.03)，肺炎导致的急性呼吸衰竭预测NIV失败的OR为3.54(95%CI1.38–9.16,P=0.009).此研究结果显示NIV治疗肺炎导致的急性呼吸衰竭的失败率较COPD高，与文献报道的NIV治疗二氧化碳潴留为主的呼吸衰竭效果优于低氧血症为主的呼吸衰竭相符[3、5]。
包括本研究在内的所有研究均显示，NIV并不能纠正所有的呼吸衰竭，部分呼吸衰竭患者必须开放人工气道进行有创通气。早期判断哪些患者NIV效果不佳，及时开放气道相当重要。有创通气延迟将导致组织缺氧损失甚至多器官功能不全，预后变差。但根据我们的了解，目前很少有关于怎样预测NIV失败的研究。Putinati等在一组关于59例诊断COPD并急性呼吸衰竭的患者的研究中发现低血清白蛋白、急性生理慢性健康评分（APACHE）Ⅱ分值高是NIV失败的指标[6]。Anton等人观察了36例AECOPD的患者并报道，良好的意识水平和NIV1小时后PCO2和pH值改善预测NIV的成功，但是，APACHEII评分并不能预测此结果[7]。Confalonieri等人研究了1000例接受NIV治疗的AECOPD患者,发现pH＜7.25，F＞30次/分钟，和APACHEⅡ评分＞29预测NIV失败[8]。以上研究的对象均为以二氧化碳潴留为主的呼吸衰竭患者，据我们所知，只有一个研究的对象包含所有类型（包括低氧血症和高碳酸血症）的急性呼吸功能衰竭。Lin等通过对86例各种原因呼吸衰竭的患者的研究，试图找到能预测NIV失败的呼吸功能指标[9]。该研究显示NIV成功组患者的APACHEⅡ评分显著低于NIV失败组；在RSBI、呼吸频率、潮气量、最大吸气压和最大呼气压中只有呼吸频率在两组间有差别，NIV失败组在治疗30分治疗60分钟时测的呼吸频率均高于NIV成功组；RSBI在两组间无统计学差异。Lin的研究中测定RSBI时是中断NIV的，且RSBI是连续变量。而在本研究中RSBI的测定是不中断NIV，有压力辅助的，另外RSBI是分类变量，根据RSBI≥105原作为自主呼吸试验及有创通气患者脱机失败的预警指标，将患者分为RSBI≥105组及RSBI<105组，由于本研究将RSBI≥105视为NIV失败的预测指标，因此在监测RSBI的过程中不能中断NIV。这是与Lin等的研究主要的不同之处。
样本量小（尤其是RSBI≥105的样本）是本研究的不足之处，虽然研究结果显示RSBI≥105与NIV失败相关，可能是NIV失败的预测指标，但RSBI≥105的患者能否在NIV治疗中获益仍不清楚，需要更大样本的研究。
参考文献
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[9]LinMS,GuoHR,HuangMH,etal.Predictorsofsuccessfulnoninvasiveventilationtreatmentforpatientssufferingacuterespiratoryfailure.JChinMedAssoc，2008.71(8):392–398.