孙欣刘婷黎东眉
（梧州市红十字会医院广西梧州543002）
【摘要】目的：观察改良颈外静脉穿刺术在休克患者中的应用效果，以提高休克患者的抢救效率。方法：将2015年11月1日至2017年11月30日期间到我院急诊科就诊的90例休克患者按随机数字表法分为观察组（改良静脉穿刺术）、对照组A（传统穿刺术）和对照组B（止血带压迫术），比较三组患者一次穿刺成功率、穿刺耗时、全过程耗时及人力资源占用。结果：研究组穿刺平均耗时为（5.0±3.0）秒，整体操作平均耗时（4.5±2.0），都显著的少于对照组A和对照组B的操作时间(P<0.05)。在穿刺操作耗费平均人力上，采用改良方法后平均需要（1.0±0.2）人，显著低于对照组A和对照组B需要的平均人力(P<0.05)。结论：针对休克患者实施改良颈外静脉穿刺及护理，能显著缩短开放静脉通道所需时间，减少使用人手数，对提高抢救效率，维持患者生命体征平稳有重要意义。
【关键词】颈外静脉穿刺；休克；急诊；改良方法
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2019）05-0081-03
颈外静脉穿刺术是急诊工作中用于危重休克患者的常用手段，可以迅速建立通畅有效的静脉通路，进行采血化验，快速补液等操作[1]。目前，临床上进行的颈外静脉穿刺时，无论是常规操作方法还是止血带压迫方法，均需双人配合操作，由于穿刺前压迫时间较短，颈静脉的欠充盈，导致穿刺成功率低且占用人力资源较大[2]。为提高穿刺成功率，减少穿刺耗时和人力使用，本科室人员在广泛阅读文献后，结合临床经验，提出并应用改良颈外静脉穿刺术，该方法已在临床实践中取得良好效果，现分享如下。
1.对象与方法
1.1研究对象
本研究选取了2015年11月1日至2017年11月30日期间于我院急诊科实施抢救的90例休克患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥10岁；（2）因各种原因所致的有效循环血量减少以致休克的患者。排除标准为：（1）2周内进行过颈外静脉穿刺患者；（2）颈部外伤、颈部需要固定、穿刺部位有瘢痕组织或皮肤疾病的患者；（3）带气管切开患者；（4）定期经颈静脉输入刺激性药物的患者，如肿瘤化疗等。采用随机数字表法，将患者分为研究组，对照组A和对照组B各30例。研究组采用改良颈外静脉穿刺术，对照组A采用手指按压锁骨上凹法穿刺，对照组B采用止血带压迫法穿刺。三组研究对象的性别、年龄、病情、穿刺前有无四肢静脉穿刺、穿刺前颈静脉血管充盈度等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，具体情况见表1。
1.2研究方法
对照组A采用的教科书中的手指按压锁骨上凹法穿刺，即患者取去枕平卧位，头稍低侧向对侧，常规消毒后，协助者用手指按压锁骨上凹的颈静脉近心端，使颈静脉充盈，穿刺者进行穿刺。对照组B采用止血带压迫法穿刺，患者取去枕平卧位，头稍低侧向对侧，常规消毒后，协助者用止血带沿穿刺侧锁骨上凹对颈外静脉近心端进行压迫，使颈静脉充盈，穿刺者进行穿刺。
研究组采用改良颈外静脉穿刺术，即准备长100cm扁止血带一条（或用软橡胶管止血带剪开）、常规输液用物一套。操作时将止血带置于患者穿刺侧颈下与对侧腋下之间，一端从对侧腋下穿，另一端在穿刺侧颈下穿出。患者取去枕平卧位，头偏向穿刺侧的对侧约45°（以患者鼻尖为0点）。将止血带自穿刺侧沿锁骨上缘拉向对侧腋前，打活结，松紧度以能放下4横指为宜。锁骨头不显露者在穿刺对侧的的锁骨头处垫棉垫。观察血管充盈情况，可适当调整颈部角度。常规消毒皮肤后进行穿刺、固定。
1.3统计学方法
采用Excel表格进行数据录入，SPSS20.0进行数据统计分析。计量资料采用均数±标准差（x-±s）、方差分析（F值）进行数据描述与推断，计数资料采用频数、百分比（%）和卡方检验（χ2）进行数据描述与推断。所有统计推断结果以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
1.4质量控制
记录人员均选择非参与穿刺操作的其他护士，未提前告知每例穿刺所用方法，尽量减少人为因素影响。
2.结果
对照组A所采用的教科书经典颈部静脉穿刺方法[5]是一般急诊科最常用的休克病人快速恢复静脉通道的方法，如表2所示，两组在一次穿刺成功率并无明显区别。研究组所采用的的改良方法穿刺平均耗时为（5.0±3.0）秒，显著性的快于传统穿刺方法的（7.7±4.7）秒。同样的在整体操作平均耗时上，研究组所耗时（4.5±2.0）分，显著的少于对照组A的（8.6±3.6）分。在穿刺操作耗费平均人力上，采用改良方法后平均需要（1.0±0.2）人，而传统穿刺术需要（2.0±0.3）人，对比结果具有统计学显著性。
一次穿刺成功情况统计检验中，因为有50%的单元格期望计数＜5，所以采用Fisher精确检验的双侧P值。
2.2其他统计结果
如表4所示，急诊科医护人员实施静脉穿刺术时最关心的之一的是回血情况，本研究对于穿刺回血情况采用方差分析，组间P=0.895＞0.05,说明三组回血情况无显著性差异，多重比较分析也无显著性差别。
表4三组穿刺时回血情况
组别表浅例数（%）明显例数（%）饱满例数（%）
对照组A20（66.7%）9（30.0%）1（3.3%）
对照组B24（80.0%）6（20.0%）0（0.0%）
研究组18（60.0%）11（36.7%）1（3.3%）
3.讨论
3.1改良方法对于休克患者抢救工作的意义
休克患者由于有效循环血量锐减，使外周静脉的充盈度降低，导致静脉穿刺困难，造成补液时间延迟，影响抢救工作的有序进行。颈外静脉是颈部最大的浅静脉，管径粗，显露明显，穿刺可以在直视下进行，操作简便，既安全又可以迅速刺入静脉，并发症少，为需大量补液而周围静脉使用困难的休克患者提供了一个简便安全的途径。而在进行颈外静脉穿刺时，无论是常规操作方法还是近年来报道的使用止血带压迫方法，都需要双人配合操作，且由于穿刺前压迫时间较短，颈静脉的充盈度不一定够高，导致穿刺成功率不稳定且浪费人力资源。本研究提出了改良的颈外静脉动脉穿刺方法，在皮肤消毒前开始就用扁止血带压迫颈静脉，较常规方法的人工压迫时间更长，颈静脉充盈度更大。同时在操作时，避免了气道受压问题，使颈外静脉穿刺成功率高且成功率稳定，有效缩短穿刺时间。整个操作过程一人操作即可，简单便捷，节省人力。
3.2研究局限性和改进的方法
本研究为了避免主观因素对于统计结果的影响，数据记录员选取其他科室未参与抢救的护理人员，但由于统计人员需要观察病人情况，并未能真正做到信息完全屏蔽，仍然存在一定的人为认知影响。病人休克原因记录中，因急诊的特殊性质，在记录时未能非常准确知道其休克原因，只能根据表征和快速检查结果进行诊断，所以存在遗漏或误诊的可能性。在今后的技术深入研究中，将设计更为严谨的双盲随机对照试验，并扩大样本量，对于患者疾病情况以及后面治疗情况也进行统计，为此技术的论证和推广提供更多资料。
【参考文献】
[1]GuiyunZLCYY.Clinicalstudyonthedirectinsertionmethodofvenouspuncture[J].JournalofNursesTraining,2003,8:009.
[2]金先银,焦秀梅.锁骨下静脉穿刺方法的改进与应用体会[J].中国急救医学,2004,24(3):225-225.