陈红波吕绍昆陶锐杨伟
（曲靖市第一人民医院北城康复科云南曲靖655000）
【摘要】目的观察应用升降床及定滑轮辅助治疗对膝屈曲受限患者的疗效。方法将60例骨折术后膝关节屈曲受限患者分为治疗组和对照组。治疗组30例采用热敷、肌肉按摩、关节松动术、关节活动度训练，并在治疗后，采用升降床或定滑轮持续牵引15分钟X2次/天；对照组30例采用热敷、肌肉按摩、关节松动术、关节活动度训练。1.5个月后，两组进行功能评定,包括：膝关节活动度（ROM）和膝关节功能评价记录表,并进行统计学分析。结果治疗组膝关节ROM（AROM,PROM）角度、膝关节最终疗效评分明显优于对照组（P＜0.05）。结论应用升降床及定滑轮辅助治疗膝关节屈曲受限患者，有缩短治疗疗程，尽快恢复膝关节屈曲角度，步行能力，减轻患者的痛苦及减轻经济负担的优越性。
【关键词】升降床定滑轮辅助治疗膝屈曲受限
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0091-02
膝关节是全身中结构最复杂、最大，所受杠杆最用力最强的一个关节。它由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和外侧胫股关节，以及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节[1]，其主要功能是负重及屈、伸活动。而临床上股骨干、胫骨平台及胫腓骨上段骨折多会影响到膝关节的功能：肿、疼，屈伸受限，内外翻畸形，步行能力受限，及ADL（日常生活能力）—站立、上下楼梯、入厕，下蹲受限[2]。膝关节骨折后，一般制动3—4周常可造成膝关节不同程度的不可逆的永久性僵硬[3]。术后内固定及膝关节的制动，可使膝关节的滑液分泌减少，血液循环障碍，致膝关节僵硬。本科采用常规康复疗法加强化牵引治疗对60例膝关节屈曲功能受限患者进行治疗，取得良好疗效，现汇报如下。
1.资料与方法
1.1一般资料选取2013年3月至2014年3月在我科收治的骨折术后膝关节屈曲功能受限患者60例。入选标准：诊断明确（股骨干、胫骨平台及胫腓骨上段骨折），行髓内钉或者钢板加压内固定，术后伤口无感染，能主动配合治疗。排除标准：术后出现局部感染、多次手术，骨不连，肌肉钙化，骨化性肌炎，骨折术后内固定不稳，或伴有其它严重并发症不适宜康复训练者。将60例患者采用随机数字表法分为两组，各30例。治疗组采用热敷、肌肉按摩、关节松动术、关节活动度训练，并在治疗后，采用升降床或定滑轮持续牵引15分钟X2次/天；对照组采用热敷、肌肉按摩、关节松动术、关节活动度训练。两组患者在基础信息等方面均无统计学意义（均P>0.05），见表1。
表1两组患者一般资料比较（例）
组别n性别
（男/女）年龄（岁）股骨干
骨折胫骨平台骨折胫腓骨上段骨折
治疗组3020/1035.6±10.31587
对照组3018/1236.4±9.714106
1.2治疗方法
(1)康复评定：
①初期评定（物理治疗介入时）、②中期评定（物理治疗3周时)、③末期评定(物理治疗6周时），包括患者的膝关节周围软组织情况（红肿、瘢痕、溃疡）、膝关节活动度（AROM/PROM）测量、膝周围主要肌肉力量评定、内固定方式、稳定程度、骨折愈合程度及膝关节功能评价记录表。
(2)训练方法
1.治疗组：给予热敷术后肌肉变硬部位10min、按摩股四头肌及腘绳肌5min、关节松动15min（行3级或者4级关节松动，根据关节解剖结构及运动受限方向进行分离牵引、长轴牵引、髌骨上下左右活动、膝关节中胫腓骨相对于股骨的前后向滑动[4]；运动尽量达到最大范围并感觉周围组织紧张，治疗15min/次，1次/d）、关节活动度训练（膝关节的屈伸活动度训练）10min；并在治疗后应用升降床（如果患者膝关节主动关节活动度AROM＜90°，先将升降床降到最低位置，在关节主动屈曲的最大位置，系上牵引带子并拉紧，保证牵引绳子和患侧股骨段一条直线上，不能偏移；后升高升降床，到达患者能忍耐的程度，即出现酸痛，但可以忍受。）进行牵拉，见下图1；或应用墙上定滑轮（如果患者膝关节主动关节活动度AROM＞90°，患者采取俯卧位，固定患肢大腿段，后把升降床升到牵引绳稍低于滑轮上缘位置，在关节主动屈曲的最大位置，后拉紧牵引绳，在牵引绳的另一端的支撑器里缓慢增加牵引重量，到达患者能忍耐的程度，即出现酸痛，但可以忍受。）进行患肢的牵拉治疗[5]；见习图2；总的治疗时间持续进行1.5个月。需要注意的是：必须进行患侧大腿段的固定，并保持牵拉绳子与患侧下肢在同一直线上；牵引皮套带系在患肢小腿段，踝关节位置处；牵拉的重量从小到大，根据患者的耐受程度及内固定的牢靠程度进行缓慢的增加牵拉力度，并保证患者无刺痛感；牵拉的时间一般为15分钟，每天上下午各一次；牵拉过程中，有家属或者陪护人员的监护。具体实施方法如下图1、图2所示。主要需要的设备有：升降床2张（升降床的升降高度为：37CM-67CM），定滑轮2个（定滑轮位于升降床中间位置，距离地面高度为108CM），支撑器×2个，牵引重物多个，绳子（2米）×4根，皮套带×2条，固定带×4条。（主要设备图如下图3）
2.对照组：给予热敷术后肌肉变硬部位10min、按摩股四头肌及腘绳肌5min、关节松动15min；运动尽量达到最大范围并感觉周围组织紧张，治疗15min/次，1次/d）、关节活动度训练（膝关节的屈伸活动度训练）10min；总的治疗时间持续进行1.5个月。
1.3疗效评定
本研究采用治疗前后膝关节活动度（ROM)[6]和膝关节功能评价记录表[7]进行统计学分析。
1.4统计学分析
应用统计学软件采用SPSS11.5软件，t检验比较治疗前、治疗后膝ROM和膝关节功能评分的差异，P＜0.05有统计学意义。
2.结果
本研究共60例患者，膝关节屈曲受限的时间为术后1-5个月，平均3个月。膝关节ROM和膝关节功能疗效评分：本组膝关节的ROM平均增加80°，治疗前ROM为（45±12）°，治疗后为（120±8）°；治疗前膝关节功能疗效评分为（25.0±10.0）分，治疗后为（90.0±9.0）分，ROM和膝关节功能疗效评分的改善均具有统计学意义（P=0.000）。
膝关节功能疗效评分评分对照
组别例数膝关节功能疗效评分
初期中期末期
治疗组3025.0±10.045.3±12.690.0±9.0
治疗组3022.3±9.135.6±10.575.4±8.5
两组治疗前后ROM评定比较（°）
组别例数膝关节屈曲角度
初期中期末期
治疗组3045±1290±11120±8
对照组3038±1080±12100±7
P值＞0.05＞0.05＞0.05
注：a：与术前比较，P<0.01。
3.讨论
下肢创伤后膝关节僵硬有以下几种原因[8]：(1)膝关节内或周围粘连引起的僵硬。关节内黏连则包括损伤、关节制动等引起的关节内出血、浆液纤维素性渗出在髌上囊、髌股关节、胫股关节间形成牢固的纤维黏连。(2)因髌骨固着于股骨髁所引起的僵硬。髌腱后脂肪及其相关结构的继发性纤维化和挛缩会阻止髌骨的上下活动。(3)股四头肌黏着于股骨所引起的僵硬。以股中间肌、股直肌及其扩张部的挛缩和纤维黏连造成的伸膝装置病变最为重要。
一旦出现膝关节伸直位僵直，首先要分析导致僵直的原因，然后有针对性地指导病人进行刻苦，主动的膝关节屈曲功能训练[9]。而运动疗法是康复治疗的基本治疗手段，能增加患者被动关节活动度，同时能改变关节滑动机制，增强肌力，改善关节的主动活动度[10]。
本研究选取了因股骨干、胫骨平台及胫腓骨上段骨折术后1-5个月的60例患者进行研究，平均病程3个月；这些患者膝关节的活动度已经出现了僵直现象。本研究采用了常规康复治疗方法（热敷、肌肉按摩、关节松动术、关节活动度训练）[11]及端坐位及俯卧位牵引治疗[12],通过初、中、末期三次康复评定（膝关节AROM、PROM及膝关节功能疗效评分），结果治疗组的疗效较对照组有优越性。但我们在进行牵引时，对于牵引的力量没有十分肯定的计量，仅仅依靠患者的耐受程度及内固定的牢靠程度来增加。在这某种程度上，有一定的风险。这还要通过大量的临床实践研究来降低牵引的风险。
关于牵引是否会对患者的内固定及骨痂的生长有影响，我们也还需要大量的临床实践。尽管，我们所做的治疗组中，经过了1.5个月的牵引强化训练，通过拍摄X片，进行术后及康复治疗后的比对，没有发现有内固定及骨痂的再次被破坏，但是牵引如果不注意计量及力度，对内固定及骨痂是有破坏作用的。
参考文献
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[5]张晓阳.骨科术后康复指南.北京：人民军医出版社，2010.2（6）：115-119.
[6]冯晓东，马高峰.实用康复治疗学.北京：人民军医出版社，2012.10(1):12-14
[7]卓大宏.中国康复医学.北京:华夏出版社，2003.10(2):152.
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[11]张长杰.肌肉骨骼康复学.北京：人民卫生出版社,2008.1.(4)67-79.
[12]张晓阳.骨科术后康复指南.北京:人民军医出版社,2010.2(6):119.