杨雪芳（广西医科大学第七附属医院肾内科543001）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）34-0184-02
【关键词】系统性红斑狼疮横贯性脊髓炎护理
系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus,SLE）是一种自身免疫性结缔组织病。由于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可以出现各个系统和脏器损害的症状[1]。本病女性约占97%，多为育龄妇女。横贯性脊髓炎是指非特异性，局限于数个节段的脊髓炎。表现为脊髓病变水平以下的肢体瘫痪、感觉缺失和膀胱直肠植物神经功能障碍。我科收治了1例系统性红斑狼疮合并急性横贯性脊髓炎的患者，经过激素冲击，免疫抑制剂应用和抗感染降血糖营养神经等一系列综合治疗，取得了满意的疗效。2个月后，患者症状缓解，予以出院，现将护理体会报告如下：
1临床资料
1.1一般资料患者，女性，49岁，因“反复肢体浮肿，尿少，气紧8个月，再发4天日入院。入院查体:T37℃,P104次/分，R20次/分，BP130/98mmHg.神志清楚，精神软倦，颜面浮肿，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，率齐，各瓣膜听诊区未问杂音。腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性浮肿，双下肢感觉迟钝，四肢肌力肌张力正常。生理反射正常，病理反射未引出，胸片正常，腹部B超提示肝脏稍大；心脏彩超：左心稍大，室间隔增厚，主动脉瓣关闭不全（轻度）；二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻度），肺动脉瓣关闭不全（轻度），心包积液（微量），超声检测心功能减损。入院后患者下肢肌力进行性下降伴大小便失控，结合脊髓MRI检查考虑：系统性红斑狼疮并急性横贯性脊髓炎发生。
1.2辅助检查肾功能
CR:145umol/l,BUN:9.85mmol/l,TP:62.1g/l,ALB:24.1g/l,C3:0.38g/l,C4:0.01g/l,ANA:1:1000,抗UIRNP(+),抗SM抗体（+）。脑脊液：红、混、潘氏试念(+),RBC27000*10～6/l,WBC0,蛋白3768mg/l,糖5.1mmol/l,氯化物116mmol/l,C3、C4正常，培养无菌生长。脊髓MRI：C7～T3椎体水平脊髓内异常信号病灶，考虑血管病变可能大，室管膜瘤不除外；多个颈椎、胸椎异常信号，考虑血管瘤可能大。头颅CT(平扫)；均未见异常。血沉43mmol/l。空腹血糖11.0mmol/l，餐后血糖20.0mmol/l.。
1.3治疗据患者病情，遵医嘱予甲基强的松龙、环磷酰胺（CTX）激素冲击、甲氨蝶呤、地塞米松鞘内注射和免疫抑制剂应用。控制血糖(诺和灵30R)、营养神经（复方三维B（Ⅱ）、甲钴胺胶囊）、活血改善循环（丁咯地尔、参麦），抑酸养胃（泮托拉唑），缓解神经刺激症状（卡马西平）及康复锻炼等对症支持治疗。2月后，患者病情稳定、症状好转、予出院休养。
2护理
2.1病情观察急性期，使用多功能心电监护仪严密观察生命体征。观察患者的呼吸情况每2天1次，包括频率、深度、节律、听诊前胸和后背的呼吸音了解呼吸形态。备好气管切开包、吸痰器及人工呼吸囊。吸氧(3/min)。观察有无缺氧症状，如烦躁、出汗、紫绀等。留置导尿，观察尿液的性质及量，了解膀胱功度；观察瘫痪肢体的活动进展程度、肌肉有无萎缩和变形；观察皮肤颜色，注意是否有皮肤的损伤。μ
2.2药疗护理遵医嘱准确使用糖皮质激素和免疫抑制剂。医嘱予甲强龙.05g静滴/d1次，连续3d；CTX0.6g加入生理盐水100ml静滴/d1次。应用CTX时，鼓励患者大量饮水并遵医嘱加勇辅助药物，以减轻出血性膀胱炎、血尿和呕吐等不良反应。
2.3饮食护理给予低热量、低脂肪、忌糖、高维生素、优质低蛋白的饮食。根据患者吞咽情况，给予流质、半流质、软食逐步向普食过度。饮食宜清谈，少量多餐，避免食用辛辣刺激性食物及香菜、芹菜等久食可引起光过敏的食物，从而加重面部皮损的食物。交代家属调节食物的色、香、味、以增进食欲。
2.4瘫痪肢体的护理瘫痪肢体的波动关节运动，适宜肌力在3级以下患者，宜早期进行。它可以增强瘫痪肢体的本体感觉，刺激屈伸反射，放松痉挛肌肉，促发主动运动，同时牵张挛缩或粘连的肌腱和韧带，维持或恢复关节活动范围，避免患者因长期卧床而出现关节挛缩、肌肉萎缩、循环不良、骨质疏松和心肺功能降低等情况。方法：患者处于舒适体位，同时确保患者身体处于正常的力线；除去影响活动的衣物，扶握被治疗关节附近的肢体部位，以控制运动。施力不超过无痛范围的极限，平滑、有节律地重复5～10次，每天15～20min，每天或隔天1次，训练时，通过该关节的肌肉不产生主动抗阻和辅助运动；运动不应超过可动关节活动范围或在此期间产生疼痛。被运动后，注意监测患者状况，生命体征、活动部分的皮温和颜色改变以及关节活动度、疼痛或运动质量的改变。通过治疗和锻炼，患者左下肢肌力由1级恢复到4级；右下肢肌力由1级恢复到3级。
2.5皮肤护理保持床单位清洁平整、干燥、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。保持皮肤清洁，避免阳光照射，病室内应拉上窗帘，不得用紫外线消毒。注意保暖，室温在25～28℃，湿度50%以上，使用毛毯、毛套、袜子等保持四肢末梢温暖。每2小时翻身1次，皮肤发红时用50%酒精或温水轻柔；在关节与骨突部位垫软枕，避免局部受压；隔天温水擦浴1次，不用碱性较强的沐浴露，并涂擦护肤油脂以滋润皮肤。
2.6泌尿道的护理由于急性横惯性脊髓炎使患者出现神经源性膀胱，产生排尿障碍，故给予留置导尿。严格按无菌技术进行各项操作，保持会阴部清洁，在留置导尿期间，每天用无菌碘清洁尿道外口，尿道口周围不可有分泌物。鼓励患者多饮水，保证全天尿量在1500ml以上。
2.7心理护理因该患者患病时间较长且家庭经济困难，故产生了放弃治疗的想法。因此我们通过耐心的解释，以取得患者及家属的信任。首先创造良好的护理环境和氛围，从患者心理顾虑与需要出发，通过同患者诚恳、礼貌、友好的交谈，使其能正确认识病情，缓解紧张的情绪。根据疾病所处阶段和目前的医学进展，对治疗成功率做出分析，消除患者与家属的顾虑，调整好心态。在每天的护理操作中，亲切的与患者交谈，拉拉她的手，帮她整理头发等，在肢体语言上给她关怀和抚慰，同时及时向家属交待病情的变化，取得家属的配合。允许家属陪护，解除患者心理上的负担。
3讨论
SLE并发横贯性脊髓炎临床较少见，其定义为：常在SLE患者狼疮活动时排除了感染、外伤、肿瘤等其他因素而并发的急性或亚急性瘫痪和感觉平面缺失，直肠和膀胱括约肌障碍，膝、腱反射或跖反射异常的一组神经系统症状[2]。83%的本病患者为女性，好发年龄20～40岁。横惯性脊髓炎也可以为SLE的首发症状，发病率占神经精神性狼疮的1%～3%。横惯性脊髓炎组织病理基础为脊髓血管炎。Provenzale和Bouldin研究了狼疮脊髓炎的组织病理变化显示有较大的脊髓梗死、脊髓脑膜下血肿、脊髓白质病，MRI普遍有T1或T2信号的延长。目前狼疮脊髓炎的病因尚不清楚，D’Cruz等对15例以横惯性脊髓炎为首发症状的SLE患者进行检测，发现这些患者有较高水平的抗磷脂（antiphospholipid,APL）抗体，并推测APL引起的血栓或栓塞可能是SLE患者并发横贯性脊髓炎的主要原因。也有作者指出临床表现及实念室检查或ANA指标之间无明确的相关性。
4出院指导
嘱患者出院后注意休息、保暖，避免受冷刺激和日光照射而加重病情。出院后坚持肢体康复锻炼。在病情许可的情况下，做些力所能及的活动，防止关节变形和肌肉挛缩。遵医嘱用药，不得随意减量和停药。保持良好的心态，避免情绪激动。2周内门诊复诊，之后每月门诊随访。
参考文献
[1]李军,1例系统性红斑狼疮和并急性横惯性脊髓炎患者的护理[J].现代护理，2007，13（6）:581-582.
[2]王惠琳，易湘虎,系统性红斑狼疮并发横贯性脊髓炎[J].临床皮肤科杂志2008,37(1):30-31.