叶军（广西藤县富安医院543300）
【摘要】近年来，肱骨近端骨折的病发率非常高。它是临床最常见的骨折病症,尤其大结节骨折更是多发。尽管如此，但目前关于此病的分类还不完善。而且在治疗方面,过去对大结节骨折移位的准确度关注不够,其骨折碎块常常不可以到达解剖部位。这是个大问题，如果不及时解决好，就会在痊愈之后留下后遗症,这是非常危险的。
【关键词】肱骨大结节骨折治疗研究进展
【中图分类号】R683.41【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）15-0079-02
引言
当前的骨折采取非手术治疗骨折方面的未移位或小移位,但它关于移位非常明显的骨折却采用手术治疗。在手术诊疗中,我们不但要按照骨折的特点和种类判断,而且还必须按照病人的有关症状来做出选择。本文按照最近肱骨大结节骨折病例资料与研究进展,把肱骨大结节的分类合并伤、解剖、手术指征的治疗方法与流行病学结合起来综合分析。还对外固定失败的陈旧性骨折、开放性骨折的治疗方案做出说明。此外，把神经血管损伤的骨折与伴有软组织嵌入的骨折也纳入手术治疗
1.背景
2005年,某专家把实施保守治疗的647例肱骨大结节患者放在一起比较,察觉出这些病人中,绝大多数A型患者都患有大结节骨折症状,而且相比其他骨折类型的病人年龄要小的多。2008年,一些专家通过10年艰苦的研究分析,觉察出大结节骨折病的高发人群和其他肱骨部位骨折的高发人群有特别明显的差异,大结节骨折很容易发生在年龄较小的男性身上,而且多被高能量所损伤。
2.肱骨大结节骨折常见问题
2.1大结节移位偏差
都知道肩关节是由肩胛骨、肱骨与锁骨及相关结构组成,它是人体主要的关节之一。而且肱骨前段关节面部位一般情况下高出大结节9~13mm,能够规避外部舒展时大结节碰撞肩峰的情况[1]。肱骨小结节与大结节都是肩臂群肌的重要构成部分,因此对肩关节的作用相当重要。肩臂使肱骨头具有固定功能,而且也是肩关节上提的启动肌肉。肩臂占为上轴提举所需力量的70%，占外旋所需力量的87%。另外，一些国外学者也做过此类生物力学测验,其结果表明大结节位移2.5～3.4厘米时,身体外舒展肩关节时三角肌占所需力量由先前的126%增加至147%,但骨折块肌向后位移4cm时,其外延力增至139%。
2.2缝合技术落后
一般实施8字缝合技术,此技术并不是先进的缝合技术。它的疗效使得周围骨质损伤程度远远多于金属螺钉固定[2]。此外，国外某些学者用尸体尝试生物力学实验,其疗效证明,使用不同材质的缝线,尽管绑定的强度没有明显不同，但其效果也会不同。医生使用双股缝合法治愈了41例大结节骨折患者,其成功率竟达75.7%。真是不可思议。我们所使用的近端缝合技术可视为是张力性固定,能够非常有效地固定骨折碎块,如果病人手术后加强锻炼，则会出现偶尔持续性的疼痛,只需关注是否是二头肌肌腱的异物反应与损伤[3]。此外，钢丝与张力治愈大结节骨折的情况在国内外采用的很多,但要想治疗结节合并外科颈骨折与单纯大结节骨折就会显得力不从心。
3.肱骨大结节骨折治疗对策
3.1采用微创技术诊治
采用微创技术诊治能够有效治疗肱骨大结节骨折。这就是肩关节镜。它是一种非常厉害的微创诊疗技术,不但可以综合准确地实施诊断,而且能够利用微创技术对急需手术治疗的大结节骨折实施内固定,与此同时还可以及时地修复别的关节出现的损伤[4]。当前国外已有很多使用肩关节镜对大结节实施肩袖修补术的案例,其手术后的满意率使人愉悦。近来，也有部分学者把双排式缝合技术运用于粉碎性或移位的肱骨大结节骨折,其效果很好。对于急性肩关节脱位有很好的疗效，尤其是对于年轻病人,手术后的成效明显比保守治疗的效果好。而且,此种肩关节镜还能够帮助治疗陈旧性骨折。1998年,某学者公布了123例大结节骨折移位患者经过6个月传统治疗后的情况,其效果并不满意,然后对其采用关节镜手术，手术后跟踪调查3年,该患者肩关节功能与过去相比有了显著的提升。此外，微创技术还表现在其他方面，例如切开部位固定术通常可进行三角肌间隔切口，也可在三角肌前中束部位间隙进行。假如是一般的大结节骨折只要从三角肌前中部进入就行,此手术入路非常直接,只是很难到达解剖颈,如果骨折块较大时此入路途径就会稍显困难，便会出现不能到达解剖颈而影响手术的情况。因为骨头和钢板表面能够留出部分间隙，这样能够规避钢板和骨头接触效果的不理想，很大程度上促进骨膜与神经恢复。且内固定支架弹性相对稳定，能够回应负荷出现的一系列问题，使得骨折块间发生受力性刺激反馈，此种反馈有助于骨结生长，当然也有助于骨折愈合。
3.2非手术治疗方案
通常情况下,85%以上的大结节骨折病人都是仅有很小移位或未位移,治疗数周后再看是否具有主动或被动反弹。事实上，一般把大多数嵌插型的大结节骨折看成未移位,对其采取8字缝合疗法,而且要求对周边骨质损伤固定非常小才行。有些时候还必须考虑其他因素，例如粉碎程度、骨折的位移与是否伴有肩关节脱位等都是其考虑的要素,而且包括患者的合并伤、年龄、骨质情况、受伤前肩关节功能等。最终，经过健全大结节骨折的治疗种类,以达到指导操作的目的,从而有助于病人的早期康复。现阶段，我们所使用的近端缝合技术可视为是张力性固定,能够非常有效地固定骨折碎块,如果病人手术后加强锻炼，则会出现偶尔持续性的疼痛,只需关注是否是二头肌肌腱的异物反应与损伤。当前的骨折采取非手术治疗骨折方面的未移位或小移位,但它关于移位非常明显的骨折却采用手术治疗。在手术诊疗中,我们不但要按照骨折的特点和种类判断,而且还必须按照病人的有关症状来做出选择。国外有学者使用尸体进行生物力学测验,结果证明,使用不同材质的缝线,它固定的效果根本没有什么不一样。一些专家利用先进的缝合技术治愈了许多大结节骨折患者,其成功率非常高。这就足以说明，采用非手术治疗方案是完全正确的。
4.结语
通过以上叙述,我们对肱骨大结节骨折的分门别类还有待健全。关于如何选择手术方式也存在很多争论。而且在怎样实施手术方法上也没个一致看法,需综合考虑。像粉碎程度、骨折的位移、是否伴有肩关节脱位等都是其考虑的因素,而且包括患者的合并伤、年龄、骨质情况、受伤前肩关节功能等。经过健全大结节骨折的治疗种类,以达到指导操作的目的,从而有助于病人的康复。
参考文献
[1]王维山，董金波，李宽新，等．锁定钢板与解剖钢板治疗肱骨近端骨折的疗效对比分析［J］.中国矫形外科杂志，2012，23:25－26．
[2]陈强，陆义安，陈云丰，等．足部X形AO锁定钢板治疗肱骨大结节骨折［J］．国际骨科学杂志，2013，33(1):31-33．
[3]黄志龙,尹和平.可吸收螺钉微创治疗肱骨大结节撕脱骨折疗效分析.吉林医学,2010,32(4):708-709.
[4]郭刚,余斌,陈滨,等.肱骨大结节移位骨折的手术探讨.中华创骨科杂志,2013,14(8):685-688.