南华县人民医院麻醉科675200
摘要：目的：比较研究腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉在剖宫产术中的优越性。方法：将520例剖宫产的临产妇随机双盲分为两组，每组260例，A组为腰硬联合麻醉组，B组为单纯硬膜外麻醉组。观察两组用药后血压变化、显效时间、麻醉效果、新生儿评分及麻醉并发症情况。结果两组血压均有不同程度的下降，比较差异有显著性意义，P<0.05。血压下降发生时间A组明显早于B组，差异有高度显著性P<0.05。新生儿评分无显著性差异，术后恶心、呕吐、头痛发生率无显著性差异。A组显效时间与B组相比有高度显著性P<0.05。结论：腰硬联合麻醉与单纯硬膜外麻醉均能满足剖宫产手术的要求，但腰硬联合麻醉起效快、肌松完善、不良反应少，更适用于剖宫产手术。
关键词：腰硬联合麻醉；硬膜外麻醉；剖宫产
目前腰硬联合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉双重优点，越来越受到广大医务工作者和患者的推崇，特别是急诊剖宫产更是首选的麻醉方法。因为其麻醉阻滞完善，起效快，对循环干扰不明显，不良反应少，脑脊液回流明显标志。麻醉穿刺成功率高。硬膜外麻醉则常因为麻醉平面局限，出现阻滞不全现象，术中牵拉反应明显而被术者排斥。为探讨两种麻醉方法的麻醉效果，我们将两种不同的麻醉方法用于剖宫产术中，比较两种麻醉方法的麻醉效果及不良反应，现报道如下。
1.1资料与方法
随机选取2012年11月——2015年4月入住我院520例ASAI、II级的行剖宫产的足月临产妇，年龄19～40岁，身高155～170cm，体重50～80kg，术前无妊娠合并症，随机分为两组，每组260例，A组采用腰硬联合麻醉，B组采用单纯硬膜外麻醉。两组病人年龄、身高、体重、手术时间差异均无显著性（P＞0.05）。
1.2麻醉方法
两组孕妇进入手术室开放静脉通道，常规吸氧，同时监测心电、血压、氧饱和度，麻醉前快速输注乳酸钠林格液500ml。A组：侧卧位局麻下行腰硬联合穿刺，L2-L3椎间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后置入25号腰穿针（针内针法），见脑脊液溢出后根据身高体重注入0.45%盐酸罗哌卡因2～2.5ml，取出腰穿针，向头端置入硬膜外导管3～4cm。B组：侧卧位选T12-L1椎间隙用18号硬膜外穿刺针行硬膜外穿刺，成功后向头端置入导管3～4cm，硬膜外注入实验量2%利多卡因4ml，观察5min无脊麻表现，硬膜外再注0.5%左布比卡因10～15ml（分三次推注）。两组均使子宫左偏，预防仰卧位低血压发生。
1.3监测与观察项目
常规监测血压、呼吸、心电、氧饱和度、婴儿娩出后进行吸痰，Apgar评分。
1.4计量资料
以±S表示，组间比较采用t检验进行统计分析，计数资料采用χ2检验进行分析。
2结果
2.1麻醉诱导时间
A组明显小于B组P<0.05，A组11例麻醉平面低，辅助应用镇静药、镇痛药完成手术，B组有45例因阻滞不全辅助应用镇静、镇痛药。两组比较差异有高度显著性P<0.05。两组恶心、呕吐、术后头痛发生率差异无显著性P＞0.05。
2.2两组术中血压比较
均有不同程度的下降，比较差异有显著性P<0.05，通过快速输晶体液、胶体液、麻黄碱予以纠正。但血压降到最低值的出现时间A组明显早于B组P<0.05。
2.3新生儿Apgar评分
A组新生儿娩出时发生轻度窒息的例数3例，B组7例。但两组新生儿出生1min和5minApgar评分比较统计学无明显差异。
3讨论
硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉均可满足剖宫产手术要求，硬膜外麻醉并发症少，麻醉比较平稳，但硬膜外阻滞平面出现较慢，阻滞不全发生率较高，甚至达25%以上[1]，骶神经阻滞不完善，常需要静脉应用镇静镇痛药辅助麻醉，增加了手术困难和产妇痛苦，新生儿窒息发生率高。腰硬联合麻醉起效迅速，用药量少，麻醉效果确切，肌松充分。腰硬联合麻醉通常在穿刺注药操作完毕后转平卧位，术者即消毒铺巾短时间达到完善的阻滞效果。为快速娩出新生儿赢得了时间，减少新生儿窒息发生率[2]，以往单纯腰麻存在术后头痛的并发症。由于腰穿针的改进，使用针内针法从而使腰穿针更细，减弱了硬脊膜的损伤程度，同时避免了和皮肤直接接触，减少感染机会。笔尖式的腰穿针针孔侧置，使腰穿针不像传统腰麻那样切开硬脊膜，对硬脊膜损伤小，且较易愈合，明显减少脑脊液外漏[3]，使头痛发生率明显下降。本组观察仅2例出现头痛症状，且程度较轻，均未作特殊处理而自愈。两组比较血压均有不同程度的下降，但两组血压下降最低值出现时间A组明显早于B组P<0.05，麻醉诱导时间A组明显少于B组P<0.05。
其主要原因是由于A组在蛛网膜下腔给药后局麻药直接作用于脊神经根，而B组在硬膜外腔给药后局麻药通过扩散、渗透作用才能阻滞神经根，需要较长的时间。腰硬联合麻醉不受时间上的限制，如手术时间长，腰麻失效后可以通过硬膜外管给药延续麻醉。通过腰硬联合麻醉与单纯硬膜外麻醉应用于剖宫产比较，本人认为腰硬联合麻醉起效快、用药量小、阻滞完善，减少静脉应用辅助药，降低产妇和新生儿的麻醉危险。在麻醉实施时注重把握用药速度、预防性扩容、体位调节、阻滞平面调节等有效措施预防低血压及仰卧位综合症。总之，腰硬联合起效快、用药量小、阻滞完善，对循环呼吸的影响轻微，缩短胎儿娩出时间，减少新生儿窒息发生率，是剖宫产手术首选的麻醉方法。
参考文献：
[1]谢荣，刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告[J].中华麻醉学杂志，1991，（11）：240.
[2]何朝霞，姚素贞.腰硬联合与硬膜外麻醉用于剖宫产术对新生儿评分影响的比较[J].河南外科学杂志，2006，12（5）：14.
[3]常业恬，于布为.麻醉科临床进修手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，2004.243.