张松梅
上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔修复科上海200011
【摘要】介绍了口腔微生态的影响因素及不同类型修复体改变口腔微生态组成造成的问题。
【关键词】口腔修复体；口腔微生态
【中图分类号】R78【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-04-368-02
微生物生态学（MicrobialEcology）是研究生态环境中微生物与其周围生物以及微生物与环境之间相互关系的一门学科。以前的微生物生态学研究主要是采用分离培养的方法，但是能培养的微生物只占自然环境中的很少一部分（0.1~15%），大部分的微生物是难培养、甚至不能培养的[1]。
1.口腔正常情况下的微生态及决定因素
口腔环境的物理化学因素，如温度、氧张力、营养物质均影响细菌在口腔中的定植。口腔中不同位点氧浓度差异大，舌背和颊黏膜主要为有氧环境，牙周袋内为乏氧环境。氧张力不同，氧化还原电势也不同，其上附着微生物的种类与数量也就各异[1]。唾液的流动、肌肉运动、咀嚼力的冲击影响着细菌的定植。宿主的全身状况及年龄对口腔微生态系有一定影响，宿主的生理变化、内分泌、全身疾病、唾液分泌、药物、免疫及口腔疾病等因素均可影响口腔微生物的组成、定植和相互作用；另外婴幼儿口腔内寄居的菌属与成年人亦不同。宿主不同的饮食习惯和口腔卫生，对口腔微生态系的动态平衡会产生显著影响[2，3]。
2.可摘局部义齿（RemovablePartialDentures，RPDs）对口腔微生物形成的影响
临床研究发现，戴用RPDs后，局部唾液流速减慢、流量减少、唾液的冲洗及缓冲作用减弱，及材料表面微空隙结构均为细菌附着创造了条件。义齿表面的生物膜为附着在其表面上的细菌带来了营养物质，对菌斑的形成、成熟及代谢起到了促进作用。变异链球菌对牙面和义齿基托表面具有特殊的亲合力，致龋菌特别是变形链球菌易黏附于基托表面，导致基牙易发生龋坏。
菌斑易沉积在与卡环和基托接触的牙面上。基牙上的菌斑是沿卡环臂开始形成的，并从卡环与基牙接触处向外扩散，沉积于卡环和龈缘之间的区域。戴用活动义齿后，余留牙上的菌斑沉积均增加，菌斑的增加与义齿在口腔内的存在有直接的关系，与义齿是否覆盖余留牙的舌面及覆盖的程度无关。RPDs具有增加余留牙菌斑沉积的作用。RPDs会增加菌斑在牙面上的附着，从而增加了龈炎、牙周炎和龋病的发生[4]。由于基牙龋病发病率升高，常导致基牙丧失而使修复失败，因此如何有效地预防基牙龋备受临床医务者关注。
另一些学者则持反对意见，戴用RPDs者与未戴用义齿者余留牙龋坏情况、牙周袋深度、牙松动度的改变及基牙牙槽骨丧失之间均无明显差异，并认为被覆盖的龈组织发炎是由于患者口腔卫生差所致，尚无直接证据表明龈炎的加重与戴用RPDs有关[5]。
3.全口义齿对口腔微生物形成的影响
牙列丧失后，定植于牙体硬组织的细菌组成发生一定的改变。拔除全部牙齿，口腔微生物的种类和数量发生变化。以往认为牙列缺失后定植于天然牙面菌斑的牙周致病菌，如伴放线放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌等会随着牙列缺失而消失，但是AmitSachdeo采用DNA-DAN杂交的方法证实了部分牙周致病菌仍然存在于义齿佩戴者的口腔[6]。有学者认为全口义齿修复后患者的口腔环境发生了变化，认为全口牙缺失可导致唾液腺分泌功能下降，但是义齿修复一段时间后，唾液分泌功能可出现适应性改变。
全口义齿表面菌斑与义齿性口炎、口臭及吸入性肺炎的发生有密切的关系。传统的培养方法研究结果表明，微生物的聚集黏附、生长及义齿清洁性差都是义齿性口炎的诱因，配戴义齿时造成的创伤和口腔致病菌的感染是义齿性口炎发生的主要原因。全口义齿修复后出现口臭的患者，舌苔越厚白色念珠菌检出率越高，口臭症状越明显[7]。目前发现老年人全口义齿及舌背表面存在肺炎相关致病菌，通过吞咽和咳嗽进入呼吸道、移位于肺部诱发年老体弱的人群高发吸入性肺炎[8]。因此口腔疾病与吸入性肺炎有较强的相关性，长期卧床不起生活不能自理、口腔卫生较差、牙周状况不理想的老人，吸入性肺炎的发病率较高。
做好口腔护理可以降低老年人肺炎发生的危险性。包括牙周疾病在内的口腔疾病和多种呼吸道疾病之间有密切关系，一些证据表明口腔是呼吸道感染的重要途径，口腔中经常存在着多种细菌，可以通过呼吸作用吸入肺脏导致肺炎。特别是牙齿间隙可以作为呼吸道病原体的定植地，在某些特殊的病人中（特护住院病人或长期需要护理的病人）定植在口腔中的病原体，就会通过呼吸道传播导致肺部感染。口腔卫生较差、牙槽骨吸收和慢性阻塞性肺炎之间的关系，证明口腔细菌可以作为一种潜在作用导致呼吸道感染。
4.冠桥修复体对口腔微生物形成的影响
固定冠桥修复后，固位体边缘与牙龈直接接触，由于冠边缘微缝隙容易引起菌斑聚集，烤瓷冠金属生物性腐蚀释放的金属离子的特殊环境下，致病菌更利于黏附[9，10]。固位体边缘位置有位于龈上、平齐龈缘及位于龈沟内3种。有学者提出龈上边缘有利于修复后清洁，利于牙周组织健康。全瓷冠边缘龈下时龈沟液内酶活性的增高，而酶活性越高则提示冠边缘对牙龈刺激越大，导致龈沟液增多、改变龈沟内正常的微生态环境[11]。连接体龈方的邻间隙易滞留食物、牙垢和菌斑，与自洁作用等有重要关系，连接体设计会直接影响到龈乳头区。通过改善口腔卫生来消除细菌在桥体表面的附着可防止黏膜炎症的发生，而且桥体材料不同、桥体与黏膜接触面积不同，桥体下菌斑的组成与数量也各异。桥体龈端与牙嵴顶黏膜之间存在微小间隙，易滞留食物，使该区的唾液流速减慢、流量减少，氧化还原电势和氧张力变化，口腔微生态平衡失调，微生物的种类和数量发生变化，从而导致口腔局部组织炎症[12，13]。因此后牙固定桥进行远期疗效，不同类型的桥体，修复效果不一样，龈端接触面积越小，越不易滞留食物，牙龈炎症较轻，失败率低。
5.种植体对口腔微生物形成的影响
种植体修复后就会有菌斑形成，同时聚集G+、G-菌以及兼性厌氧球菌，甚至螺旋体存在。种植体周围炎的种植体龈下菌斑组成与天然牙牙周炎的龈下菌斑相似，如中间普氏菌、具核梭杆菌、牙龈卟啉单胞菌和螺旋体等的检出率比较高。因而余留牙周微生物群可作为细菌库，其内的微生物不断移到新植入的种植体周。种植体植入后，细菌会竞争黏附在种植体表面，因此如何在种植体表面改性让组织细胞首先在种植体表面附着，形成完整的软组织结构抵抗细菌的定植是个关键；相反细菌先黏附于种植体表面则很难形成完整的软组织-种植体封闭结构。当细菌与种植体表面结合，细菌的代谢产物、酶、毒素引发宿主的免疫反应和炎症反应，间接地损坏种植周组织，从而引发种植体周围炎[14]。
6.小结
不同类型义齿的修复均在不同程度、不同范围引起口腔微生态环境的改变、促进菌斑的沉积，导致余留牙龋病和牙周病发病率增加[15]、义齿性口炎、舌苔增厚及口源性口臭等，在口腔修复学中已成为一急待解决的临床问题。需要积极从环境、宿主、微生物等生态方面清除引起或保持生态失衡的病理状态，去除或缓解异常的解剖结构；在宿主方面应通过免疫作用，营养和体育锻炼来提高宿主的适应性，保持生态平衡，减少疾病的发生；在微生物群方面应提高定居抗力（ColonizationResistance），即是宿主对致病菌和潜在致病菌在正常微生物群中定居和繁殖的阻抗力或抵抗力[16，17]；在修复材料改性方面，添加抗菌材料以有效的抑制口腔致病菌[18]。医生和患者都真正理解了RPDs与龋病、牙周病的关系及致病原因，在设计、制作义齿过程中，医生能充分考虑如何减少或避免义齿引发龋病、牙周病的因素；患者也能充分合作，按医嘱使用义齿，维护和保持义齿及口腔卫生控制或减少菌斑的形成，患者义齿修复后，使龋病、牙周病、义齿性口炎等的发病率降至最低水平（图1）。
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