谷青肖丽梅钱宝堂余海（玉溪市人民医院心内科云南玉溪653100）
急性心肌梗死的典型临床表现为胸骨后持续性压，榨样或烧灼样疼痛，而以晕厥为首发表现者临床上少见，本文报道1例，以引起临床重视。
患者，老年男性，85岁，因晕厥一次入院，患者入院前3小时上厕所时突然晕倒在地，约半小时后经人发现送当地医院后苏醒，醒后感心悸、气促，无胸闷、胸痛，当地医院心电图提示心率20～30次/分，经治疗后心率升至50次/分（具体诊治不详），患者未再发作黑矇、晕厥，无呕吐，无全身大汗，无口吐白沫、四肢抽搐、大小便失禁，为进一步诊治到我院，遂以“心律失常”收住我科。既往有高血压、脑梗塞病史。入院查体：BP110/60mmHg，神志清楚，口唇无发绀，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动点视诊不清，心前区无心包摩擦感，未触及震颤，叩诊心脏浊音界不大，心率52次/分，节律不齐，A2＞P2，未闻心音分裂及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻心包摩擦音，腹平软，未触及肿块，肝脏肋下未触及，双下肢无浮肿，神经系统阴性。入院心电图示:1)窦性心律；2)Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞；3)偶发室性早搏。急诊心肌酶：cTnI<0.1ng/ml；CK-MB<2ng/ml；MYO78.0ng/ml，正常。入院诊断为1、心源性晕厥，心律失常、Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞；2、原发性高血压2级极高危；3、脑梗塞；入院后12小时再次复查心电图：提示急性下壁心肌梗死，III°AVB。复查心肌标志物：CK、CTNI,CK-MB明显升高。患者仍无胸闷、胸痛，结合病情，修正诊断为冠心病、急性下壁心肌梗死、III°房室传导阻滞，心源性晕厥，原发性高血压2级极高危；脑梗塞；给予阿司匹林氯吡格雷抗栓、低分子肝素抗凝治疗，同时置入临时起搏器置入治疗。
讨论
住院和急诊室晕厥患者中约30%为心源性晕厥，而其中约一半有心律失常，尽管心律失常可能并不是晕厥的原因［1］。心源性晕厥患者中存在基础心脏病、一过性心肌缺血和其他较为少见心脏疾病者病死率较高，应尽快做出诊断。晕厥可能是某些疾病如主动脉夹层、肺栓塞、急性心肌梗死、左室流出道梗阻等的一种伴随症状［2］。AMI临床表现多样，而以晕厥为首发表现者临床极易误诊。无痛性AMI可能与脑血管疾病、糖尿病并植物神经病变、高龄患者神经功能减退等因素有关。AMI引起晕厥的发病机理可能为：（1）AMI发生时广泛心肌坏死，心脏泵功能衰竭，射血功能骤然减退，导致低血压，引起一过性脑灌注不足；（2）AMI并发的快速性或缓慢性心律失常等节律障碍，导致一过性脑缺血发作。快速性心律失常多见于室性心动过速，缓慢性心律失常多见于严重窦性心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞［3］。林加锋等［4］通过分析32例心源性晕厥或猝死患者，结果发现其基本病因最常见的是冠心病尤其是AMI，而快速性心律失常是导致心源性晕厥或猝死最常见的直接原因。AMI病史伴或不伴有心力衰竭或先天性心脏病术后的患者发生晕厥往往提示存在室性心律失常。有报道显示，高龄老年患者以头晕、晕厥、神志淡漠和昏睡等为首发或主要表现的AMI占8.17%，与中年组比较亦有明显升高，这可能与高龄患者常合并不同程度的脑动脉硬化或脑萎缩，当AMI时心排血量突然减少，脑供血不足加重有关［5］。
总之，在临床上遇到以晕厥为首发表现的患者尤其是老年人，应警惕AMI的可能，注意密切监测心电图动态改变及心肌酶谱、肌钙蛋白等变化，尽快明确诊断。
参考文献
[1]张澍.心源性晕厥的电生理检查及评价［J］.心脏病学进展，2006，7（4）：395-396
[2]许玉韵，杨进刚，晕厥的诊断思路[J].心脏病学进展，2006，7(4):391-393.
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[4]林加锋，陈晓曙，张建华，等.心源性晕厥或猝死的原因分析[J].中国中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(2):128-129.
[5]刘小平，杨长杰，李冬钝.高龄老人急性心肌梗死的临床特点[J].中国动脉硬化杂志,1999,7（2）:168-169.