李丽雅1黄金井2施生根1董占海1
(1.北京解放军第306医院全军口腔中心100101;2.中国医学科学院整形外科医院100041)
【摘要】目的:探讨对单侧唇裂畸形中鼻畸形的修复和方法选择。方法:在265例单侧唇裂进行鼻翼畸形修复，根据不同情况进行鼻翼弧形切口、飞鸟状鼻小柱、鼻翼联合切口、患侧鼻翼穹隆部新月形皮肤切除等方法综合治疗。结果:单侧唇裂的裂度与鼻畸形的程度成正比，修复方法较为复杂和多样术式。结论:唇裂鼻畸形修复采用美学的分析对鼻翼软骨进行对称性设计，达到美学效果。
【关键词】单侧唇裂;继发鼻畸形;美学修复
【中图分类号】R733.71【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）02-0066-02
唇裂畸形中，鼻畸形是重要的整形要素。在唇裂早期修复中，往往重视裂唇部的闭合修复，而忽略了对鼻畸形的修复设计，因而患者在二次要求对唇裂继发畸形整形就诊时，鼻的畸形往往都比较明显，成为再次就医的主要原因。作者从1992年至20011年，共修复唇裂继发畸形265例，其中均涉及到鼻畸形的修复。现报告如下：以飨读者。
1临床资料
病例选自作者1992年9月至2011年1月，19年间，修复的唇裂鼻畸形265例，其中男性163例，女性102例，最小年龄6月，最大年龄46岁，左侧唇裂畸形166例，右侧唇裂畸形99例，最早修复唇裂鼻畸形年龄为6月，最大为46岁。随访时间为2年至19年，其中2-5年147例，6-10年42例，11-19年21例。修复效果评价标准；I级为对称：人中窝端正、鼻尖端正、双侧鼻孔对称、患侧鼻翼无显著塌陷。II级为基本对称：人中窝端正、鼻尖端正、患侧鼻孔轻度不对称、患侧鼻翼轻度塌陷。III级为改善：人中窝端正、患侧鼻孔不对称，患侧鼻翼塌陷。术后随访结果：患者达到I级169例；达到II级90例；III级6例。患者及家属满意度调查：满意者240例，改善25例。
2唇裂继发畸形中鼻畸形之表现
2．1鼻翼塌陷：所有病例均有不同程度的鼻翼塌陷，患侧鼻翼外侧脚较健侧低2-4mm，向外偏斜2-3mm，最严重者达6mm，鼻翼软骨发育普遍较差，与健侧相比甚至相差接近1倍。
2．2鼻小柱歪斜：由于鼻翼歪扭畸形，造成鼻小柱明显向健侧歪曲，大多数鼻小柱塌陷、短缩。
2．3鼻孔不对称：健侧鼻孔多呈圆形或椭圆形，患侧则呈扁平椭圆形，两侧鼻孔显著不对称。
2．4患侧鼻孔基底凹陷：患侧鼻孔较健侧平均凹陷2-4mm，最深达6mm；严重者鼻翼区域均有明显凹陷畸形。
3方法
3．1婴幼儿实施麻醉：6个月-3岁用氯胺酮6mg/kg,肌肉注射给予基础麻醉，用安氟醚诱导麻醉进行经口气管插管，连接循环紧闭回路，以安氟醚及氧气吸入维持麻醉，持续心电图、血压、血氧饱和监测，为手术提供保障。
3．214岁以上患者可以采用0.5%利多卡因+肾上腺素局部浸润麻醉。
3．3婴幼儿早期进行鼻整形：唇裂生后3个月时初期采用唇粘连术，术后3-6个月进行唇鼻整形，设计切口采用Millard方法，在标记人中窝形态后，利用患侧人中嵴上方组织设计C瓣，修复患侧鼻小柱区皮肤组织的不足。用特形弯剪对患侧鼻翼软骨潜行分离，丝线缝合悬吊上抬塌陷的鼻翼软骨、鼻翼，达到鼻翼鼻孔对称。继发唇裂鼻畸形亦可用鼻孔前缘弧形切口：依次切开皮肤，显露鼻翼软骨并解剖剥离之，一般患侧鼻翼软骨发育较健侧薄弱佳，并有塌陷移位。将其患侧鼻翼软骨上方用1-0丝线悬吊固定与健侧鼻翼软骨上方，使其达到对称。必要时可将软骨截断，以利游离复位及固定缝合。
3．4学龄前期及成人唇裂术后继发鼻畸形整形：患者鼻部组织发育较婴幼儿充分，可以根据唇鼻畸形选择以下术式进行修复。
3.4.1飞鸟状鼻小柱鼻翼联合切口：在鼻小柱两侧及鼻孔缘联合切口，此切口可以充分暴露双侧鼻翼软骨，将二者充分解剖剥离，便于将患侧的鼻翼软骨与健侧鼻翼软骨重新固定缝合。
3．4.2患侧鼻翼穹隆部新月形皮肤切除：将软骨用埋没导引针牵引缝线，经鼻翼鼻背皮下组织穿越向上向外，缝合于稍偏健侧的鼻背筋膜上。
3．4.3在患侧鼻孔基底切除瘢痕，游离鼻翼缘，行V-Y或Z字改形，将患侧鼻翼组织瓣向内向上牵拉缝合于鼻孔基底，以抬升低垂的鼻翼外脚。
3．4.4在患侧鼻翼所在的上颌骨区域，经口内切口剥离，形成腔隙，依据塌陷情况植入自体软骨、硅胶块、聚四氟乙烯等固体充填物。
3．5术后护理：手术后1-2天患侧鼻孔填塞凡士林纱条，达到止血和填充的作用，有条件可在换药后患侧鼻孔应用硅胶材料的支架充填（3个月左右），保持创面干燥。一般术后6天至7天拆线即可。
以上方法可单独用于某一患者，也可几种方法联合应用。根据患者畸形程度灵活掌握应用。一般手术后，为了使软骨修复后维持正常解剖形态，在患侧鼻孔内应放置鼻孔支撑管2-3个月。
统计学方法：两组间比较采用x2检验，统计软件为SPSS13.0。
4结果
本组对265例单侧唇裂继发鼻畸形进行了修复,术中发现186例III唇裂和79例II唇裂的鼻畸形程度及鼻翼软骨发育的程度有显著的差别,唇裂早期手术对鼻畸形的矫正亦有助于二期手术的修复，如表1.所示：
4讨论
4．1单侧唇裂鼻畸形是进行唇裂美学修复的重点，从美学角度进行唇裂修复设计，达到使两侧唇鼻形态自然和协调，需要术者对唇裂鼻畸形的病理形态的改变有足够的认识和重视。单侧唇裂伴有鼻畸形的状态存在患侧鼻孔裂开及鼻翼软骨塌陷、移位、鼻翼软骨发育差、鼻中隔的弯曲、鼻尖偏斜等情况，在单侧III度唇裂伴有鼻畸形的状态尤为严重，破坏了面部唇、鼻的对称性。本组对210例单侧唇裂继发鼻畸形进行了观察，70%患者在接受初期手术时，未对鼻畸形进行矫正，对II度和III度唇裂鼻畸形程度进行比较，发现III度唇裂术后鼻部的畸形较严重，修复亦较复杂，术后的治愈率经统计学分析两者有显著性差异，这与熊斌［1］报道相一致。
笔者认为在唇裂初期手术设计时用中线法观察，可以发现II度以上患者面部正中线和人中窝中线、鼻尖不在一条线上（正常人是重叠在一条线上），中线法为唇裂对称性修复提供了美学的判断。提升手术者对唇裂鼻畸形的解剖学认识，在唇裂初期手术时重视对鼻畸形的美学修复设计是减少唇裂鼻畸形的重要因素［2］。
4．2唇裂继发鼻畸形修复方法具有复杂和多样性［3、5、6］，陈仁吉［4］认为唇裂继发畸形常常由于手术设计不当或操作失误所致，其畸形特点变化较大。笔者认为唇裂初期手术时，未进行鼻畸形的修复，是唇裂继发鼻畸形的重要因素之一，医者应在术前缜密研究患者个体的病情，观察初期手术切口的情况，判断唇鼻畸形的情况，制订系统的手术方法。修复的主要步骤应包括对患侧鼻翼软骨的充分分离，悬吊，重新固定，复位、凹陷充填等内容，弯曲的鼻中隔部分切除等。飞鸟状鼻小柱鼻翼联合切口的隐蔽性较好，术中暴露视野较好，是唇裂继发鼻畸形修复首选切口之一。Millard［7］对单侧唇裂III畸形的修复采用唇裂早期进行唇粘连术，使裂开的鼻翼得到初步复位，二期进行唇鼻整形时，唇鼻组织的丰满度比唇裂初期增加，利于鼻翼及鼻尖达到对称性修复。
术者多年来对单侧完全性唇腭裂的患儿，采用早期系统性手术治疗，一期进行唇粘连术，关闭唇部裂隙，最大限度的保存唇部组织；3-6月后进行唇鼻整形手术，术中对患者进行面部正中线和人中窝中线测量，根据人中窝移位情况，设计患侧人中嵴，进行人中窝复位后，利用患侧人中嵴切口上方的组织修复患侧鼻小柱区的组织缺损，对鼻翼软骨进行分离，悬吊，使两侧鼻翼达容易到对称，在患者2岁左右完成唇腭裂治疗，经随访3-17年观察患者唇鼻外形基本对称，整形效果满意。唇裂婴幼儿早期鼻整形对患侧鼻翼软骨以悬吊固定为主，鼻畸形情况比较轻，而未进行鼻整形的早期唇裂术后患者比较，鼻畸形的情况较为严重。
4．3唇裂继发鼻畸形修复年龄：患者家长因担心孩子在学校受歧视，多迫切希望在学龄前予以修复，对唇裂继发畸形的患者，一般以学龄后至14岁左右比较合适，过晚容易引起较严重的畸形。但手术者应结合自身的手术经验，并经过鼻整形的训练，对鼻翼解剖形态有必要的认识，方可进行鼻畸形的手术，避免盲目的手术，过度的损伤局部组织，使后期整形手术更加困难。
参考文献
[1]熊斌,黄金井.单侧唇裂术后继发鼻畸形的治疗.中国美容医学,2008,17(4)：513-516
[2]李丽雅,施生根,耿卫艳.单侧唇裂继发畸形的美学修复.中华医学美学杂志.2008,14(6):376-378
[3]李增健,白晓峰,刘强.单侧唇裂术后鼻畸形伴歪鼻畸形的同期矫正.中国美容整形外科杂志.2008,19(4)250-252
[4]陈仁吉,杨增杰,孙勇钢.单侧唇裂继发鼻畸形的手术矫正.北京口腔医学.2007,15(3):155-157
[5]范飞,张致媛,尤建军.单侧唇裂继发鼻畸形矫正技术的研究.整形再造外科杂志.2006,(3):1-4
[6]吴忆来,杨充生,张勇.单侧唇裂术后鼻畸形整复方法的探讨.中国颌面外科杂志.2006,4(4):251-154
[7]MillardDR.Improvedprimarysurgicalanddentaltreatmentofclefts.PlastReconstSurg,1990,86:864-867