（四川省中江县龙台中心卫生院四川中江618101）
【摘要】通过张力带钢丝治疗髌骨骨折24例，分析张力带钢丝固定术有手术操作简单、固定可靠、费用较低等优点，但也存在克氏针滑脱等并发症，总体治疗效果满意。
【关键词】克氏针张力带；髌骨骨折
【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）08-0131-02
髌骨骨折是膝部较为常见的骨折，发生率约占全身骨折的1％[1]。克氏针张力带钢丝固定术作为治疗髌骨骨折的经典术式，重建伸膝装置，具有操作简便、固定稳定、所需材料价格低廉等优点，可以满足髌骨骨折的治疗要求。我院自2010年1月—2015年1月应用克氏针张力带钢丝的内固定方法治疗24例髌骨骨折，现就其临床治疗情况报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组共24例，男10例，女14例，年龄45～72岁，平均58岁，损伤原因：跪倒跌伤23例，车祸伤1例。骨折类型：髌骨中段骨折15例，下极骨折2例，粉碎性骨折7例
1.2病人仰卧位，采用腰麻或持续硬脊膜外麻醉。所有病例均采用膝前纵行切口。切口长约8～10cm，显露出骨折断端后清理干净骨折断面血凝块和关节腔内积血，复位骨折块，用多把点状复位钳固定。探查确定关节面平整，简单骨折使用2根克氏针加钢丝，按张力带原则固定骨折。粉碎性骨折骨折块对位后，用多根克氏针固定。再用张力带钢丝捆扎。钢丝捆扎方式可以有标准的环形捆扎，改良的8字捆扎和环形加8字复合捆扎，根据骨折和克氏针情况不同选用。手术中应尽量解剖复位，减少因髌骨关节面对合不齐而引起的创伤性关节炎。本组病例术后均未使用辅助外固定，术后24小时开始进行股四头肌收缩锻炼，3日后进行膝关节被动伸屈活动。2～4周开始下地进行膝关节锻炼。
2.结果
本组病例手术切口均一期愈合，无感染及异物反应发生。有1例病人因术后隔日即自行下地，因下肢无力跌倒致使内固定钢丝脱落而再次手术。术后随访最短4月，最长2年，平均11个月。所有病例均达到骨折临床愈合标准，无畸形愈合合、延迟愈合或骨不连出现。有9例病患在手术半年过后出现克氏针尾部向近端移位，膝关节屈曲后克氏针尾部刺激产生疼痛。再次手术取出内固定克氏针和钢丝后，该9名病例的疼痛症状消失。其余病例膝关节节功能均良好，根据Bostman髌骨骨折疗效临床评分标准[2]，24例平均分24，术后3月基本恢复正常生活劳动，获得满意的治疗效果。
3.讨论
髌骨参与膝关节的构成，可以保护膝关节，参与构成伸膝装置，传导股四头肌拉力，起杠杆作用增强伸膝力量。髌骨骨折是较常见的关节内骨折，多有移位和关节面破坏，无移位的髌骨骨折约占20％，有移位的髌骨骨折约占80％。非手术治疗适用于无移位骨折或骨折移位小于2mm，以及手术禁忌症患者。只要关节面移位大于2mm，骨块分离大于3mm，以及开放性骨折均应手术治疗。1987年Schatzker提出关节内骨块的解剖复位和稳定固定是重建关节内骨与骨间的适应性所必需的；早期的活动对于防止关节僵硬并保证愈合和功能恢复是很有必要的，这就要求骨折有绝对稳定的内固定[3]。
克氏针张力带是应用最广泛的髌骨骨折内固定方式。髌骨张力带技术的原理是将作用在髌骨表面的牵拉张力转变为骨折断端的压力。膝关节屈曲及伸直状态时，髌骨所受的力并不一样。在伸直状态下，髌骨只有股四头肌的牵拉张力。在屈曲运动时，还有髌骨与股骨髁关节面对抗产生的压力和剪切力。髌骨骨折使用克氏针张力带钢丝固定后，张力带钢丝可以对抗牵拉张力，克氏针能够维持骨折断端的对位、抵抗骨折断端的剪切力，并可以将牵拉张力转换为骨折断端的压力，促进愈合。骨折块对位不佳、外固定时间过长、功能锻炼力度不够等是关节内骨折发生功能障碍的常见原因。克氏针张力带固定髌骨骨折后，非严重粉碎骨折一般不需要外固定辅助，可早期进行膝关节康复锻炼，术后关节功能恢复令人满意。
克氏针张力带内固定术后最常见的并发症是克氏针滑脱移位、钢丝接头和克氏针两端没有处理好，在病人屈曲膝关节时刺激软组织产生疼痛，难以忍受。所以在手术中应注意：（1）将克氏针近端U形弯折剪断后，尾部翻转使其断端向股骨。用骨锤将尾部敲击进入软组织尽量靠近髌骨骨质，可以减少克氏针旋转。（2）远端露出髌骨的长度不要超过5mm，皮下软组织较少的老年患者可以考虑将远端向下弯折埋入软组织，减少刺激，还可以防止克氏针向近端滑出。但是远端弯折后，取内固定有时较困难，一般用于不考虑取内固定物的病人。（3）钢丝在髌骨两侧打结后，将其接头尾部弯曲剪断，断端向下紧贴髌骨包埋于软组织，避免将钢丝接头放置于髌骨前面皮下。目前髌骨骨折内固定方式还有：髌骨爪、克氏针张力带、空心钉张力带、丝线缝合等。空心螺钉加钢丝张力带内固定可以避免普通克氏针张力带固定术的并发症，但空心钉直径偏大，小型碎骨块固定不便易致骨折碎块分裂；单纯钢丝或丝线固定环扎，牢固程度不如克氏针张力带，需外固定辅助，无法进行早期膝关节的康复锻炼，易致膝关节僵硬；髌骨爪内固定具有髌骨张力带的效果，可以早期康复锻炼，但费用较高，不符合髌骨的个体解剖差异，在处理粉碎性骨折时往往需加用钢丝等。因此，只要手术适应证合适，严格解剖复位，术中掌握好克氏针植入的位置和深度，处理好钢丝和克氏针的尾端，早期进行膝关节康复锻炼，都可以收到满意效果。
【参考文献】
[1]张建政,刘智.髌骨骨折的规范化评估与治疗[J].中国骨伤,2013,26(06):445-448.
[2]刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002.223-224.
[3]ThomasPRüedi,王满宜.骨折治疗的AO原则[M].上海:上海科学技术出版社,2010.111.