（江山市人民医院浙江江山324100）
【摘要】目的：探讨内镜下局部注射组织粘合剂治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的临床疗效。方法：选择2014年1月—2018年6月期间在我院行内镜下治疗的146例急性非静脉曲张性上消化道出血的患者，随机分为观察组及对照组，每组73例。观察组给予内镜下注射组织粘合剂止血治疗，对照组给予内镜下注射1:10000肾上腺素和止血夹单独或联合止血治疗，对比分析两组即时止血率、72小时内再出血率。结果：观察组患者即时止血疗效优于对照组（P＜0.05）、72小时内再出血率等同于对照组（P>0.05）。结论：内镜下局部注射组织粘合剂治疗急性非静脉曲张性上消化道出血止血疗效明确，安全性高，且对于内镜下其他治疗方法失败的病例仍可达到有效地治疗，是对出血病灶创面大及Forrest分级Ⅰa的病人首选治疗方法。
【关键词】组织粘合剂；内镜；非静脉曲张性上消化道出血
【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）03-0095-02
急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，病因主要为消化性溃疡、上消化道肿瘤、急性胃黏膜病变、Dieulafoy病、MalloyWeiss综合征及血管畸形等，表现为呕血、便血及黑便，严重出现循环衰竭，常危及患者生命。尽管目前对于急性非静脉曲张性上消化道出血的药物治疗有不断地更新及改进，仍10%左右的病例尚需要急诊内镜下止血治疗[1]，且内镜下止血治疗能够明显缩短止血时间及住院时间[2]。常规内镜下治疗包括局部注射1:10000肾上腺素、金属钛夹夹闭、氩气刀电凝、喷洒凝血酶等，可使止血疗效提高，使平均止血时间及再出血率下降，避免外科手术，降低死亡率。但是在实际工作中，我们发现对于黏膜缺损面积大、裸露血管粗的出血病变，常规内镜下止血效果差，因此笔者自2014年以来采用急诊内镜下注射人体组织粘合剂（栓塞型）治疗急性非静脉曲张性上消化道出血，与内镜下注射1:10000肾上腺素及金属钛夹夹闭止血治疗进行对比及研究。
1.资料和方法
1.1一般资料
因呕血和（或）便血、黑便入院，24小时内行急诊胃镜检查确诊为非静脉曲张性疾病所致上消化道出血病例共146例。随机将患者分为观察组及对照组，两组均为73例，观察组男性41例，女性32例，年龄17～85岁，平均年龄46±24.4岁；对照组男性46例，女性27例，年龄20岁～92岁，平均48±27.2岁。两组出血患者病因分布见表1。所有出血病灶均借鉴Forrest内镜下表现分级[3]：Ⅰa：喷射性出血；Ⅰb：活动性渗血；Ⅱa：病灶见裸露血管，但无活动性出血；Ⅱb：病灶上覆血凝块；Ⅱc：病灶黑色基地；Ⅲ：病灶基地洁净。两组患者内镜下Forrest分级见表2。两组患者在一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
表1两组患者出血的病因比较
1.2治疗方法
（1）术前准备：两组患者入院后均予以完善血常规，凝血功能等相关检查，明确血小板计数＞5.0*109/l，PT＜15S，APTT＜48S。并术前静滴进口奥美拉唑针80mg，常规输血补液，维持血压稳定，留置胃肠减压，引流积血。（2）器械：OlympusCIFXQ290型电子胃镜；一次性注射针（wilson-cook公司）；医用组织粘合剂（α-氰基丙烯酸正丁酯北京康派特医疗器械有限公司生产0.5ml/支）；肾上腺素针（1mg/支上海禾丰）；止血夹（Olympus公司）[3]。治疗步骤：观察组常规进镜，发现出血病灶后予以生理盐水冲洗，对于Forrest分级Ⅰa～Ⅱb采取内镜下治疗，Ⅱc、Ⅲ级不进行内镜下治疗，Ⅱb先去除病灶血痂暴露出血血管，然后注射组织粘合剂。治疗采用“三明治”注射法（等同于曲张静脉注射），在出血血管及裸露血管或其临近黏膜扎入，首先注射1ml50%葡萄糖液，在快速注射组织粘合剂0.25ml～0.5ml，待出血停止或局部黏膜苍白，最后注射1ml50%葡萄糖液。若拔针后仍有出血，可再次注射，每次组织粘合剂量不超过0.5ml。对照组同样也对Forrest分级Ⅰa～Ⅱb采取内镜下治疗，发现活动性出血病灶首先冲洗暴露出血血管，予以止血夹1～3枚夹闭，如病灶及周围仍有渗血再予以注射1:10000肾上腺素4～6ml，分点分次注射，使局部黏膜苍白出血停止。两组病人治疗结束后予以禁食48h，无再次出血再予以开放流质饮食，同时继续输注进口奥美拉唑针8ml/h，持续72h，继续补液支持治疗，监测生命体征变化。
1.3止血成功判断标准
急诊内镜下出血停止，止血72小时后患者无呕血、便血，胃肠减压无新鲜血液引出，黑便减少，血压、心率稳定，血红蛋白无继续下降，尿素氮逐渐下降
1.4统计学方法
采用SPSS19.0软件进行处理计量资料用（x-±s），计数资料用（%）表示，采用t检验及χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
如表3所示，观察组患者止血成功率高于对照组，两组指标组间差异有统计学意义（P＜0.05），出血再发生率两组指标组间差异无统计学意义（P＞0.05）。
表3两组患者内镜下治疗疗效比较[n（%）]
3.讨论
急性非静脉曲张性上消化道出血是消化内科急危重症，发病率在50～150/10万，随着质子泵更规范性的使用及内镜下治疗技术的逐渐成熟，近年来，借助外科手术治疗的病例已经逐渐减少。内镜下止血治疗已经成为除了质子泵治疗外另一个核心治疗措施，它不但提高止血成功率，减少病死率，也大大缩短住院时间，减少治疗费用，同时它本身无明显的不良反应，《2016版急性非静脉曲张性上消化道出血指南》已经明确规定急性出血24小时内必须行内镜诊治[4]。
内镜下治疗方法的选择及使用是内镜医生技术力量的体现，目前我们常用的内镜下止血技术包括：药物局部注射、电凝止血、机械止血。其中药物止血有1:10000肾上腺液注射、凝血酶局部喷洒等；电凝止血有热活检钳凝固、氩气刀电凝等；机械止血有止血夹止血、OTSC夹止血。每种治疗方法各有优劣势，止血成功率在85%～100%之间，总体并无差异[1]。
组织粘合剂的注射最早在1984年被应用于消化道出血治疗，目前广泛应用于食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗中，在非曲张静脉性消化道出血治疗中也有很多报道，特别是在治疗消化性溃疡出血、Dieulafoy病的止血成功率也很高[5]。
我院从2014年引进医用组织粘合剂应用于急性非静脉曲张性上消化道出血，总共治疗64例出血病人，疗效确切，较其他内镜下治疗（1:10000肾上腺液注射和（或）止血夹）止血成功率更高。回顾观察组中止血失败的病例，基本集中在消化性溃疡及上消化道肿瘤出血中，对于病灶溃疡创面大及Forrest分级Ⅰa的病人，常规1:10000肾上腺液注射和（或）止血夹成功率很低，我们也试图尝试了电凝止血，但效果不佳，且容易引起周围黏膜损伤甚至穿孔，但在这些治疗失败的病例中给予再次治疗，使用医用组织粘合剂注射到病灶血管及周围，止血效果立竿见影。
组织粘合剂也有很多并发症，包括发热、胸痛、上腹痛，甚至有异位栓塞等[6]，但在我们治疗过程并未发生明显并发症，只有7例病人在治疗24小时～72小时内诉有上腹痛。这个可能与我们使用组织粘合剂的剂量有很大关系，治疗急性非静脉曲张性上消化道出血不同于曲张静脉出血，出血病灶往往是单一的，出血血管周径不超过0.6cm，我们注射0.25ml0.5ml即可达到栓塞止血目的。
因此我们总结出内镜下局部注射组织粘合剂治疗急性非静脉曲张性上消化道出血止血效果满意，优于1:10000肾上腺液注射和（或）止血夹治疗方法，特别对于溃疡创面大及Forrest分级Ⅰa的病人应该是首选的治疗。但治疗后72小时再出血发生率与1:10000肾上腺液注射和（或）止血夹治疗基本相等，鉴于医用组织胶费用昂贵，常作为内镜下其他常规治疗失败后的替代选择。
【参考文献】
[1]LarsA,Currentendoscopicandpharmacologicaltherapyofpepticulcerbleeding.BestPratice&ResearchClinicalGastroenterology，2008,22:243-259.
[2]于冰，唐星火，吕小平等，内镜治疗急性非静脉曲张上消化道出血的临床价值[J].微创医学，2012,7（3）:240-242.
[3][4]《中华内科杂志》编委会.《中华消化杂志》编委会.《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉曲张上消化道出血诊治指南（2015南昌）.中华消化内镜杂志,2015,32(12)787-793.
[5]K.J,LeeJ.H,Kim,K.etal.RandomizedtrialofN-Butyl-2-CyanoacrylatecomparedwithinjectionofHypertonicsaline-epinephrineintheendoscopictreatmentofbleedingpepticulcers.Endoscopy,2000,32:505-510.
[6]瞿春莹，徐雷鸣，周敏，等.内镜下组织粘合剂治疗消化性溃疡出血疗效分析[J].浙江临床医学，2013.15（06）:1328-1329.