摘要：目的研究中医脾胃病科住院医师规范化培训教学方法的评价及优化。方法选择脾胃病科规范化培训的学员共42例，随机平均分为试验组、对照组各21例，对照组采用传统教学方法，即课堂式教学(LBL)，试验组在对照组基础上采用以问题为基础的教学(PBL)、以案例为基础的教学(CBL)法、模型化教学法联合进行教学，时间2个月，教学完成后，对学员统一采用理论考核和临床实践技能考核，比较教学效果。结果试验组学员的理论考核总成绩、病例分析能力、临床接诊能力、病历书写能力及操作技能均显著优于对照组(P<0.01)。结论采用多种教学模式联合教学可提高规范化培训医师的临床专业技术及综合实践能力的培养，值得在教学工作中推广应用。
关键词：住院医师规范化培训;教学模式联合;教学评价;优化研究
住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要[1]。自2010年起，我院每年接收中医、中西医结合规范化培训住院医师近百人。而中医脾胃病科作为临床大科，为住院医师培训的必选科室，但是脾胃病科疾病多种多样，不仅知识结构复杂，还涉及到中医、西医差异性的各种知识，在短短的轮训时间里，如何顺利完成规范化培训任务，提高学员的临床实践能力，本科室教员不断学习，逐渐摸索，采用多种教学模式联合教学，取得了良好的教学效果，就提高规范化培训医师的临床专业技术及综合实践能力的培养，形成了自己独特的临床教学方法。本次研究就是基于采用多种教学模式联合进行住院医师的规范化培训，优化各种教学模式在中医脾胃病方向的教学方法，为提高住院医师规范化培训的教学质量，提供理论和实践依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2018年1月—12月在我院脾胃病科进行规范化培训的各级医疗机构学员共42例，随机平均分为试验组、对照组各21例。2组学员在年龄、性别、所属专业方向及前期入科考试成绩等方面无明显差异性(P>0.05)，具有可比性。
1.2 研究方法 2组学员均由高年资主治医师及以上职称的医师担任教学指导老师，指导老师不分组，对2组学员采用不同的教学方式。对照组采用传统的课堂式教学(LBL)方法，以科内讲座为主要方式，按照教学大纲，授课内容涵盖脾胃病科常见病、多发病的中西医诊治。试验组在对照组的基础上，增加以问题为基础的教学(PBL)、以案例为基础的教学(CBL)法联合模型化教学法进行教学。PBL法采用教学查房的方式为主，以学员主查，老师提问、指导为辅，明确患者的中西医诊断及鉴别诊断，目前所处的疾病阶段，下一阶段的检查及治疗方案，以及患者需要如何配合等方面的内容。在PBL教学中，更加注重学员自身的医患沟通能力的培养、学员临床理论知识及体格检查能力的培养。CBL法主要采用教学病例讨论的方式，对脾胃病科常见病、多发病的典型病例组织讨论，采取互动式提问、讨论的方式，对疾病的发生、发展、预后转归进行总结，并设置针对性的问题，包括患者的中西医诊断依据、中西医诊断及鉴别诊断方法、中西医治疗方案及诊疗过程中的医患沟通等方面进行讨论。模型化教学法主要应用于临床实践技能操作方面，包括常用的脾胃病科的诊疗、治疗性操作如胃镜、肠镜及腹腔穿刺术等，以及包括四诊在内的中医诊疗能力的训练。在多种教学模式联合应用中，老师需要实时地进行引导、点评、总结，也要求学员做好各项准备工作，包括提前查阅书籍文献，搜索整理资料，以及完成教师安排的课后学习任务。临床轮训时间均为2个月。
1.3 考核评价方法 教学完成后，2组学员统一进行理论考试及临床实践技能考核，考核内容均紧扣教学大纲。由专人进行考核，批阅理论考核部分隐去学员姓名及分组情况。理论考核分2个部分。客观题内容为脾胃病科中西医基础理论知识，分值60分，主观题为病例分析题，内容40分。临床实践技能考核分为3个部分，临床接诊能力、病历书写及操作技能，分别按照100分计分。临床接诊能力、病历书写的批阅隐去学员姓名及分组情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件分析数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
“请进来”就是将具体的业务部门和课堂授课形成互动，邀请专业人士进课堂。聘请行业内外贸经验丰富的专家到学校进行讲座，与师生面对面进行交流沟通。对学生而言，可以更了解业内结算操作，加深对已学的理论知识与实践内容的理解和认识；对教师而言可以更了解行业动态。
2 结果
姨妈的脸色突然变得有些难看，温衡早就打算好等大学毕业后好好工作还姨妈的人情，可是姨妈到底没能给她这个机会。
表1 2组学员理论考核成绩比较(例，
组别例数基础知识(分)病例分析(分)总成绩(分)试验组2147.2±7.51)31.3±4.32)78.5±9.92)对照组2142.7±7.725.5±2.668.2±7.9
注：与对照组相比，1)P>0.05，2)P<0.01
传统的培训方法，强调课堂式学习(LBL)模式为主，主要以知识讲授的教学方式，虽能够让学员的理论知识得到系统的传授，在基础知识方面扎实，但缺点也是不可避免的，学员处于被动状态，学习效果与学员的积极性关系太大，而且基础知识容易与临床具体工作脱节[3]，学员的临床能力，医患沟通能力得不到有效培养，而且临床症状复杂、多样，不具有典型性，也让现在的临床诊治方法不断的更新，这些都是传统的课堂式教学模式无法教授的。近几年来，我国住院医师规范化培训制度发展迅猛，对于培训方法、考核办法、管理制度及相关指标的研究方兴未艾。有学者在LBL的基础上，双轨联合问题式学习，虽弥补了单纯LBL模式的不足，但在施行中也存在不少困难[4]。也有学者采用模拟器模块化教学，能够提高培训效果[5]。我们认为，在住院医师规范化培训过程中，要注重理论知识的基础教育，而临床能力的培养才是重中之重。以学员为中心，通过更为灵活的培训方法，多模式结合，形成“知识-实践-疑问-知识的提高-再实践”的过程，使得住院医师的临床实践能力得到提升。另外，在教学中也应融入人文教学的内容，注重医学工作者职业道德和医患沟通能力的培养。
表2 2组学员临床实践技能成绩比较(例，
组别例数临床接诊能力(分)病历书写(分)操作技能(分)总分(分)试验组2178.3±4.81)81.6±4.91)85.9±4.31)245.9±7.81)对照组2170.5±6.376.9±4.979.7±5.7227.1±11.7
注：与对照组相比，1)P<0.01
3 讨论
为了应对新时代对医务工作者的要求，提高医疗人员专业技术水平和服务质量已迫在眉睫。对刚毕业的医学生来说，二级学科培训即住院医师规范化培训显得尤为重要，这也成为国际上医学界公认的符合医生成长规律的教育制度，是培养医疗实用性人才和医学高级专家的必经之路[2]。
2.1 2组学员理论考核成绩比较 2组学员理论考核成绩比较，在基础知识方面无明显差异性，在病例分析成绩方面，差异有统计学意义(P<0.05)，在理论考核总成绩方面差异有统计学意义(P<0.05)，表明试验组学员在理论知识的学习方面优于对照组。见表1。
2.2 2组学员临床实践技能考核成绩比较 2组学员临床实践技能考核成绩比较，在临床接诊能力、病历书写及操作技能3个方面，差异均有统计学(P<0.01)；在实践技能考核总成绩方面差异有统计学意义(P<0.01)，表明试验组学员在临床实践技能知识的学习方面优于对照组。见表2。
以问题为基础的教学模式(PBL)是基于临床工作中遇到的问题，以实际问题为引导，学员、老师互动式提问、讨论，通过寻找回答问题的方法和问题的答案，来掌握需要学习的知识点。这样有利于激发自我学习的积极性，提高自主学习的能力，提升分析问题、解决问题的能力，构建出新的知识框架和结构[6]。以案例为基础的教学模式(CBL)是基于临床工作中的典型病例进行分析、讨论的教学方法[7]，老师在教学过程中提出问题，学员进行讨论、阐述，最后老师再做点评总结，指出需要提高和改进的地方，同样对于刺激学员学习的积极性，提高学员沟通的能力有促进作用，同时使学员对整个疾病的发生、发展及预后转归方面能有系统的认识，整合碎片化的知识要点。模型化教学法主要用于临床技能操作的培养方面，脾胃病科涉及的操作往往带有创伤性和痛苦性，如腹腔穿刺和胃镜肠镜的检查等，很难让学员直接在患者身上进行尝试，这就需要借助模型，让学员有直观的操作体验，同时在操作过程中进行指导、纠错，提高学员临床实践技能的动手能力，部分考核合格的学员，可以选择合适的患者进行人体操作，更能激发学员学习的热情。而中医脾胃病的教学更需要借助模型进行教学，通过电子模型反复的感受、强化中医不同舌苔、脉象等中医辨证中要点的学习，提高中医辨证论治的思维和能力。本次研究中，笔者发现，试验组在理论考核的总成绩及病例分析成绩方面均优于对照组，表明多种教学模式联合对于学员临床病例分析能力的培养更占优势，在基础知识方面2组成绩相当，但试验组成绩均分更高，考虑到多种教学模式联合在促进学员基础知识学习方面有推动意义，但可能学员数量不足，或各学员自身的学习基础差异性较大，导致未能发现显著差异。在2组学员的临床实践技能考核成绩方面，试验组在临床接诊能力、病历书写及操作技能3个方面均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；在实践技能考核总成绩方面差异有统计学意义(P<0.01)，表明试验组学员在临床实践技能知识的学习方面优于对照组，这更多地得力于学员在多种教学模式学习中，强化了医患沟通能力及技能操作能力。因此可以发现，在住院医师规范化培训教学过程中，多种教学模式的联合更能有效地提升学员学习的积极性，对于学员各方面能力的培养也能起到积极的促进作用，更好地达到培训的目的和效果，值得在临床教学工作中推广应用。
从此以后，每逢演讲比赛，每逢发言机会，每逢投球瞬间，每逢难题挡道，我都会当机立断，用坚毅持起果断之剑，将犹豫斩灭，向困难进击。从此，我不想再后悔。从古至今，有陈胜挺剑杀尉，一句“王侯将相宁有种乎？”响彻千古；有唐睢毅然挺身卫国，一声”若士必怒，伏尸二人，滴血五步”震惊龙颜；有谭嗣同凛然挺胸就义，一段“我自横刀向天笑，去留肝胆两昆仑”光耀史坛。前人面对生死尚不皱眉，那所谓的“冰塞川”、“雪满山”的困难以及面对困难的犹豫又算什么？
虽然住院医师规范化培训已经在全国范围内开展，但是对于培训效果、考核制度等相关指标尚无法形成统一认识，对于住院医师培训应该具备哪些素质、能力，缺乏系统、规范的标准[8]。笔者认为除了理论课考核、临床操作能力的培养[9]外，应更多地注重住院医师职业道德素养和医患沟通能力的培养。因此在临床教学过程中及考核试卷中均注重医患沟通能力的培养，以及教学讨论中潜移默化地指出医师应该具有的职业道德素养[10]。我们在住院医师规范化培训中也发现不少问题，比如培训资金的短缺，模型化教学使用的模型老化，需要更换的问题，带教老师得不到相应的补偿，导致的教师重视程度不够，投入精力不足等问题，对学员的培训成果产生一定的影响。又有学员自身对住院医师规范化培训认识不足，部分学员对于住院医师培养的政策认识不足，在培训过程中，时间长、待遇低、对培训医院没有归属感等问题也让学员的培训积极性大打折扣，这也是住院医师规范化培训工作中需要进一步应对的问题。
参考文献
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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2019.17.061
文章编号：1003-8914(2019)-17-2744-03
作者单位：南京中医药大学附属盐城市中医院脾胃病科(江苏 盐城 224002)
△通讯作者
(本文校对：黄福斌 收稿日期：2019-05-15)
标签：学员论文; 医师论文; 脾胃论文; 能力论文; 对照组论文; 社会科学总论论文; 劳动科学论文; 职业培训论文; 《光明中医》2019年第17期论文; 南京中医药大学附属盐城市中医院脾胃病科论文;