周天宝1吴松2王健2鲁安洁2刘晓敏3
中南大学湘雅三医院骨科湖南长沙410013
【摘要】目的：探讨逆行拇指背侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复拇指软组织缺损手术方法的临床效果，评价此类皮瓣临床应用的可行性。方法：利用逆行拇指桡背侧或尺背侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复拇指缺损创面手术15例，术中观察拇指背侧皮神经、营养血管与指固有动脉的交通血管网的解剖，术后观察皮瓣血运及皮瓣成活情况。结果：15例皮瓣均观察到恒定的指背皮神经及营养血管，且与指固有动脉存在广泛的交通血管网，15例皮瓣术后未出现血运障碍，皮瓣全部成活，经6—12个月随访，拇指外形和功能恢复良好。结论：逆行拇指背侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复拇指软组织缺损创面手术方法具有简单实用，皮瓣血管蒂及交通支恒定存在，一次完成手术，能最大程度保留拇指长度，不影响拇指关节活动等优点，是急诊手术修复拇指外伤性缺损创面的理想方法，值得推广。
【关键词】外科皮瓣；拇软组织缺损；逆行皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣
Abstract：OBJECTIVE：Toinvestigatetheclinicalresultsofrepairingsofttissuedefectsinthethumbwithdorsalthumbneurocutaneousvasotrophieislandflapandevaluateitsclinicalfeasibility.Methods：15patientswithsofttissuedefectinthethumbweretreatedwithdorsalthumbneurocutaneousvasotrophieislandflap.Duringoperation，weobservedtheanatomyofcutaneousnerve，nutrientvesselandthecommunicationvasoganglionofdigitalproperartery.Afteroperation，weobservedthebloodsupplyandsurvivalconditionsoftheflaps.Results：Inallthese15flapswefoundconstantcutaneousnerveand，nutrientvessel，whichsharewidecommunicationvasoganglionwithdigitalproperartery.Allthe15flapssurvivedpostoperationwithoutbloodcirculationdisorder.．Allthe15patientswerefollowedupfor6～12months．Thelengthofthumbwasrestored，andsensorandmotorfunctionwasrecoveredwithgoodprofile．Conclusions：Theoperativemethodofrepairingthesofttissuedefectsinthethumbwiththedorsalthumbneurocutaneousvasotrophicislandflapissimple，pratical，canbesimultaneouslyfulfilled.Thevesselpedicleandthecommunicationbranchesexistsconstantly.Itcanretainthelengthofthethumbandhaslittleinfluenceonthejointfunction，isanidealmethodforrepairingthethumbsofttissuedefectbyemergencysurgery.
Keywords：surgicalflaps；thumb／injuries；neurocutaneousvasotrophicisland
皮瓣血管蒂及交通支恒定存在，一次完成手术，能最大程度保留拇指长度，不影响拇指关节活动等优点，是急诊手术修复拇指外伤性缺损创面的理想方法，值得推广。
前言
拇指外伤后软组织缺损，指骨外露，是临床工作中经常遇到的一类创伤，伤者多为从事冶金、磨具工作者，也有不慎被切割受伤者。如为拇指离断，离断指体完整，挫伤不重，有再植条件的，尽量行断指再植。本组研究的对象是拇指外伤后无再植条件的病例，这类病例伤后大多创面不整齐，皮肤软组织缺损，急症处理的方法包括1、直接缝合，往往需继续短缩0.5cm以上指骨，使拇指继续缩短，而拇指功能在手的功能中最重要，功能的发挥有赖于拇指长度的保留，因此拇指的残端修整包埋方法是不可取的。2、拇指再造，拇指再造不适于急诊进行，且手术难度大，技术要求高，有时需牺牲第二足趾，不宜在基层医院推广。3、皮瓣修复，用皮瓣修复创面很重要，不用短缩拇指，急诊手术中以往有多种皮瓣修复拇指创面，包括腹部带蒂皮瓣、上臂带蒂皮瓣、食指背皮瓣、推移皮瓣、指动脉岛状皮瓣等，各有优缺点。其中腹部带蒂皮瓣、上臂带蒂皮瓣术后需固定上肢3周，3周后再次手术断蒂，皮瓣较臃肿，需二次修整；食指背皮瓣不适于修复拇指偏桡侧软组织缺损；推移皮瓣不适合修复较大面积的缺损；指动脉岛状皮瓣须损伤一侧指固有动脉。因此我们于2005年10月-2010年8月应用逆行拇指背侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复拇指缺损创面手术15例，急诊一次完成手术，不需二次断蒂及修整，拇指桡侧或尺侧缺损均可修复，且修复面积较大，最大可达2.5cm*3cm，不损伤主干动脉，取得良好效果。
1病例与方法
1.1病例资料本组15例，男11例，女4例，其中一男性患者双侧拇指受伤，年龄2岁-51岁，冲床压伤10例，机器绞伤2例，切割伤3例，软组织缺损面积1.5cm*2.5cm—3cm*4cm。
1.2手术方法
1.2.1麻醉及术前处理一般选择臂丛阻滞麻醉，小儿选择静吸复合麻醉并指根阻滞麻醉，仰卧位，上臂外展于手术台上，上臂缚气压止血带，术中充气加压，每小时松气15分钟，保持术野清晰。先清洗伤口周围皮肤，反复泡洗创面，常规消毒，铺无菌巾单，再清创，确定创面清洁新鲜。
1.2.2皮瓣设计先测量创面大小，设计皮瓣面积较创面大15%左右，根据拇指缺损创面偏桡侧或尺侧选择拇指桡背侧或尺背侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣。皮瓣的轴心线为拇指甲根部桡、尺侧缘，与指间关节桡、尺侧的连线，位于伸肌腱和指固有动脉之间，皮瓣的旋转点可选择在近节指骨中段，最远不超过指间关节，根据缺损创面大小，皮瓣切取的近端可达腕横纹处，宽度在第一腕掌关节两侧至拇指掌指关节两侧范围内（图1）。
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图1A拇指尺背侧皮瓣示意图B拇指桡背侧皮瓣示意图
1.2.3皮瓣的切取根据皮瓣设计，先切开皮瓣一侧及近端，切开皮肤、皮下组织，于皮瓣近端显露皮神经及伴行的营养血管，即拇指桡侧皮神经或拇指尺侧皮神经及营养血管，切断皮神经及营养血管，结扎血管近端，再切开皮瓣另一侧，将皮瓣向远端掀起，在肌膜和腱膜表面解剖游离，保持皮神经及营养血管包含在皮瓣内。切开蒂部皮肤，带3mm宽皮肤及1.0cm宽筋膜蒂，仍保持皮神经及营养血管位于筋膜蒂内。在蒂部旋转点与受区之间切开皮肤，及皮下组织，形成明道，明道需位于皮神经血管筋膜蒂背侧，保护掌侧血管交通支。将皮瓣转移覆盖受区创面，注意旋转方向，桡侧皮瓣沿尺背侧旋转，尺侧皮瓣沿桡背侧方向旋转，避免皮瓣蒂部受压而影响皮瓣血运。
1.2.4皮瓣缝合及供区处理松止血带，观察皮瓣血运，如见皮瓣远端渗血活跃，毛细血管反应好，表示皮瓣血运良好。用细针细线缝合皮瓣与创面皮缘，明道皮缘与筋膜蒂皮缘缝合，注意皮蒂松紧适宜。供区创面不宜拉紧缝合，于前臂或上臂内侧取全厚皮片游离植皮，加压打包，前臂和上臂伤口直接缝合。
1.2.5术后处理术后石膏托外固定，持续烤灯照射保温，病房避免吸烟，予药物抗感染、抗痉挛、抗血栓治疗。
2结果
15例皮瓣术后血运良好，有两例肿胀明显，皮瓣边缘出现水疱，经处理后皮缘红润，肿胀消退，皮瓣全部成活，植皮也全部成活，外形好，不臃肿，无一例需做皮瓣修整，拇指活动不受限。随访12个月后，有5例皮瓣恢复部分感觉。见图2。
图2A外伤后拇指末节软组织缺损B切取拇指桡背侧皮瓣C切取后松止血带，观察皮瓣边缘渗血情况D术后三个月皮瓣恢复部分感觉，外形不臃肿，关节功能无影响
3讨论
3.1皮瓣的血供与回流该皮瓣于1999年由法国Brunelli首次报道，国内胡鸿泰于2002年报道了5例，由于该皮瓣手术操作简单实用，且一次完成手术等优点，获得临床广泛应用。王增涛等解剖研究发现拇指指背2条皮神经的营养血管与拇指指背动脉及掌侧固有动脉均有广泛的网状吻合支，拇指掌侧固有动脉/拇指背侧动脉及拇指植被皮神经的营养血管在指掌弓处的相互交通支成为该皮瓣血供的解剖学基础。拇指掌侧静脉发出斜行分支与背侧静脉相交通，各静脉间的交通支呈网状相连利于皮瓣静脉的回流。在本组病例研究中，我们术中发现拇指桡侧和拇指尺侧皮神经及营养血管是恒定存在的，术中切断皮神经及营养血管时，见断端血管喷血。
3.2手术的关键要找到皮神经及营养血管，根据皮神经及营养血管调整皮瓣切取的轴线，皮瓣切取过程中需保持皮神经及营养血管位于皮瓣内。
3.3手术注意事项及皮瓣的优点该皮瓣旋转点不能超过拇指指间关节处，远端无交通支存在，皮瓣的筋膜蒂宽度保持在1.0cm左右，在转移至拇指创面时，以明道转移，避免血管蒂受压，影响血运。皮瓣的优点在于位置表浅，手术操作简单，不需二次断蒂，皮瓣外形不臃肿，不损伤主干血管，手术风险小，是修复拇指缺损创面的理想方法。
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