苟元张俊茹王阿妮
(陕西省西安市第四军医大学第一附属医院西京医院陕西省西安市710032)
【摘要】目的:探讨妊娠合并酮症酸中毒的病因、临床特点及护理对策。方法对2011年10月至2014年4月西京医院产科7例妊娠合并酮症酸中毒患者进行回顾性分析。结果妊娠合并酮症酸中毒的发病诱因为急性或慢性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑血管意外、心肌梗死、分娩、创伤、手术、精神刺激等；7例患者经积极治疗均痊愈，无死亡病例。结论妊娠合并酮症酸中毒患者病情凶险、病死率高、血糖无规律性，不易控制，护理人员掌握诱因，密切观察病情，监测血糖，准确记录出入液量、及时有效做好医护沟通并准确实施各项治疗措施，是成功救治酮症酸中毒孕产妇的有力保障。
【关键词】妊娠；酮症酸中毒；护理
糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosiDKA）指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，系内科常见急症之一。DKA是糖尿病一种严重的并发症，若处理不及时，有很高的死亡率【1】。
1临床资料
1.1一般资料7例患者均来自周边县区，均未进行过正规的糖尿病治疗，入院时均有不同程度的恶心、呕吐，其中年龄最小22岁，最大37岁，平均年龄为28岁。初产妇5例（71.43%），经产妇2例（28.57%）；死胎4例；剖宫产3例，剖宫取胎1例，经阴道分娩死胎3例。
1.2发病诱因饮食不当1例，感染3例，先兆临产1例，胃肠疾病1例，双下肢脓肿1例，以上患者均有多年糖尿病病史，在当地医院未做正规产检。
1.3临床表现出现酮症酸中毒特有的临床表现，有尿酮体阳性、尿糖阳性、血PH<7.35、血HCO3-降低。1例不明原因高烧；1例尿频、尿痛伴腰骶酸痛；1例呕吐，出现面色潮红、口唇干燥、樱桃红、呼吸深大；5例呼气有烂苹果味；1例呕吐，烦渴，消瘦；发现胎动减少、消失，当地医院确诊死胎者4例。
1.4实验室检查7例糖尿病酮症酸中毒患者中均有尿酮体++以上，尿糖++以上，血PH值及二氧化碳结合力均下降，阴离子间隙增大，2例有代谢性酸中毒，5例K+数值不稳定，6例血糖在28.3—50.89mmol/L之间，1例血糖为11.2mmol/L。
1.5治疗和转归一旦诊断明确后后给予去除酮症酸中毒诱因，输入小剂量胰岛素，纠正低血容量、酸中毒、高血糖和电解质紊乱，除此之外进行胎儿监护（除死胎的4例），了解胎儿宫内情况【1】。7例患者在以上治疗原则指导下，准确对症诊疗、护理，均痊愈，无死亡病例。
2护理
2.1密切观察患者病情变化，重视患者主诉密切观察患者体温、脉搏、血压、呼吸、意识变化，对于患者的主诉引起足够重视。1例高热患者采取物理降温，去除病因，密切监测体温，绘制体温监测图；1例双下肢脓肿患者每日伤口换药，监测皮温及伤口愈合情况；5例呼吸有烂苹果味患者确保口腔清洁，每日口腔护理2次，必要时做口腔细菌培养，确保口腔粘膜完整，直至口腔无异味，血糖平稳。
2.2血糖监测日本科学研究发现，妊娠糖尿病与孕期血清素合成障碍有关。由于孕期血清素合成障碍，胰岛B细胞合成数量不足，不能弥补妊娠期胰岛素敏感性下降引起的胰岛素“不足”的问题，从而引起妊娠糖尿病【2】。7例患者除1例血糖低于12mmol/L以外，其余均高于13.9mmol/L。6例血糖高，不稳定者使用胰岛素加入0.9%氯化钠注射液中微量泵注射，以初始4—6U/小时持续泵入，由于个人对胰岛素等敏感程度不同，前3小时每半小时测量血糖一次，避免对药物敏感者血糖波动范围大，出现心慌、大量出汗、手抖、饥饿、眩晕等低血糖现象，待血糖波动范围不大时，每小时测量血糖一次，与此同时，每2—4小时监测尿酮体。当血糖低于13.9mmol/L时改用胰岛素加入5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液中静脉续滴，直至尿酮体阴性。可进食者改用餐前后皮下注射胰岛素并且及时测量血糖，如若出现异常情况及时报告医生，必要时遵医嘱静脉注射高糖。
2.3饮食指导医学营养治疗（MedicalNutritionTherapy，MNT)即科学的饮食治疗，是糖尿病治疗的基础【3】。7例患者未接受过正规糖尿病治疗，入院时有不同程度的恶心、呕吐，病情危重，暂时禁饮食，通过液体，恢复血容量、增加组织灌注、促进胰岛素向外周组织运转，增加肾脏血流灌注，尿糖排除增加，达到降低血糖的作用。待血糖趋于平稳，恶心、呕吐好转时可进食糖尿病饮食，其原则是三餐定时定量，不限制饮水。经营养科会诊采用食物交换份法（FoodExchangList，FEL）对患者进行饮食指导。FEL是目前国内外医院应用最为广泛的饮食教育方法之一。凡能产生376.56kcal(90kj)【4】热量的食物即为一个“FEL”，相当于米面25g，绿叶蔬菜500g，牛奶125ml，瘦肉50g等【5】。根据每个患者不同情况，计算出每日所需总热卡，进行个体化的饮食指导。
2.3准确记录出入液量，监测电解质根据患者的血压、心率、尿量、末梢循环情况调整补液量及速度，准确记录患者的24小时出入液量，由于酸中毒同时大量补液，血钾丢失，应严密监测电解质，及早发现，及时补充钾，监测血钾同时监测心电图。护理重点：（1）注意调整输入液体速度，准确记录液体出入量，防止扩容，利尿过度。（2）定时抽血检测有关生化指标，防止水、电解质、酸碱平衡紊乱，为治疗提供依据。
2.3感染的预防酮症酸中毒患者血糖升高使白细胞吞噬能力下降，导致机体抵抗力下降，同时血、尿糖浓度升高，有利于细菌的生长，易发生细菌或霉菌的感染，按时按量使用抗生素，同时注意保暖，保持皮肤清洁，加强血糖控制，加强营养支持尤为重要【6】。告知患者预防感染的重要性，希望得到患者和家属的支持和配合，使家属和患者能参与到预防过程中。
3.讨论
妊娠期发生的DKA常为I型糖尿病或孕期才发现的糖尿病，引起并加重胰岛素发生绝对与相对不足的任何原因都是DKA的诱因，感染位居第一，包括泌尿系感染、宫腔感染等；妊娠的中晚期，母体对胰岛素的需求量增多，会引起胎儿发育过度，代谢增加及需氧量增多，因酮症酸中毒减少了子宫胎盘的血流量而使胎儿内宫内缺氧的情况加重，会引起胎儿呼吸窘迫甚至胎死宫内。7例患者发病诱因包括：①产检不规范，产前均未做糖尿病筛查；②糖尿病未做过正规检查，胰岛素用量呈现欠缺水平；③妊娠呕吐未能及时良好控制；④有感染情况发生，1例表现为肾盂肾炎，1例表观为高烧，l例双下肢脓肿。
现目前妊娠合并DKA的诊治有很大进步，但母儿均有一定的死亡率。因此，包括产检诊断、产前教育、早期识别易发者在内的预防工作很重要。其中，提高对本病的认识，及时发现GDM是防止酮症酸中毒的关键【7-8】。保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因，加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识，是预防DKA的主要措施，并有利于本病的早期诊断和治疗。提供各种治疗、护理和健康指导，通过合理的饮食管理，运动指导，药物治疗，可以使孕妇的血糖、体质量达到较理想的目标，减少妊娠期合并症及新生儿并发症的发生，最终达到良好的妊娠结局。
【参考文献】
【1】王林，陈必良.妊娠合并糖尿病酮症酸中毒[J]中国妇幼健康研究2010，21（2）.241-249
【2】佚名.日本科学家发现妊娠糖尿病病因[J].生物学教学,2010,12（35）；74
【3】中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南（2010版）[S].北京：北京大学医学出版社，2011:18-20
【4】赵霖.营养配餐员（技能部分）[M]..北京:中国劳动社会保障出版社，2002:96-98
【5】胡一宇，黄丽华糖尿病患者饮食教育的研究现状[J]中华护理杂志2013，6.48（6）.555-557
【6】邱敏芬，童盛华。妊娠糖尿病酮症酸中毒患者的监测护理[J]护士进修杂志2010，25（19）.174-175