术后早期炎性肠梗阻的诊疗体会
张任国(辽宁省葫芦岛市中心医院普外科辽宁葫芦岛125001)
【中图分类号】R574.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)09-0116-02
【摘要】目的探讨术后早期炎性肠梗阻的临床特点及其诊断,治疗。方法回顾性分析2001年以来我院收治腹部手术后30例早期炎性肠梗阻病例的临床表现、诊断和中西医结合非手术疗法的治疗经验。结果保守治疗组全部治愈，肠道功能恢复最短5d，最长24d平均13d，无一例肠坏死；手术治疗组1例死亡。结论腹部手术后早期炎性肠梗阻多发生在术后2周内，以腹胀为主，腹痛较轻，大多数病例经保守治疗可治愈。
【关键词】炎性肠梗阻诊断治疗
术后早期炎性肠梗阻（earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction,EPISBO）是指发生在腹部手术后早
期的炎性肠梗阻，多在2周内发生，为腹部外科手术常见并发症之一,有报告称术后早期发生的肠梗阻约占术后肠梗阻的20.0%,
其中90.0%是炎症性肠梗阻[1]。EPISBO病变范围较广,炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因,其次为肠壁水肿引起肠腔阻塞,多数是由于手术操作范围广,创伤重或已有炎症,特别是曾进行手术的病例,腹腔内有广泛粘连,剥离后肠浆膜层有炎性渗出,肠袢相互粘着。它是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式。
1临床资料
1.1一般资料本组男20例,女10例,年龄25-71岁(平均42.5)岁。其中阑尾切除术后6例,胃穿孔修补术后8例,锐器伤致小肠破裂术后3例,结、直肠癌根治术后5例,急性化脓性胆囊炎行胆囊切除术后3例,外伤性脾破裂行脾切除术后2例,腹部多脏器损伤探查术后3例。术后出现肠梗阻症状最早为第5天,最迟为第17天,平均7.5天。
1.2临床表现本组30例术后早期炎性肠梗阻病例均发生于术后5～17天，表现为术后肠蠕动恢复，并出现术后肛门排气或排便，进食后出现肠梗阻症状。其临床症状以渐进性腹胀、肛门停止排气和排便为主，腹部疼痛多不太明显，表现为全腹弥漫性腹痛，无明显的阵发性腹痛，腹部有压痛，质地韧，肠鸣音减弱或消失，随着肠功能的恢复而渐渐恢复，未见肠型，其中2例患者肠鸣音活跃但不亢进，1例患者肠鸣音亢进、无气进水音。实验室检查白细胞总数均偏高。X线腹部平片：肠管均有不同程度的扩张，有气液平。18例患者CT检查示肠胃壁水肿，增厚，边界不清及肠腔积气、积液。
1.3治疗方法及结果本组30例早期炎性肠梗阻患者中29例经胃肠减压、抗炎、维持水、电解质平衡、应用生长抑素、肾上腺皮质激素、经胃管注入中药汤剂以及应用完全胃肠外营养、扩肛、石腊油少量灌肠等中西医结合非手术疗法，同时密切观察病情变化，均治愈。治疗时间最短5天，最长24天，平均13天。手术治疗组死亡1例，术中强行松解粘连肠管致肠多发破裂而行肠部分切除术，于术后第5天发生肠外瘘、切口裂开，转上级医院，历经数次手术后于一月后死亡。
2讨论
2.1肠梗阻是腹部手术后常见的术后并发症，如处理不当可引起肠瘘、重度感染等严重的并发症。腹部手术后早期炎性肠梗阻占术后肠梗阻的20%。发病机制为长时间的肠管暴露、广泛肠粘连分解等手术操作、腹膜炎、腹腔积血、积液或坏死组织和异物刺激引起的肠壁的炎症反应，包括充血水肿、纤维蛋白渗出和肠管粘连，导致肠麻痹、粘连和不通畅，造成梗阻［2］。炎症导致肠蠕动减弱是造成梗阻的主要原因，其次是肠壁水肿引起的肠腔梗阻［3］。
2.2术后早期炎性肠梗阻的特点是：（1）本病多见于腹部手术操作范围广、创伤重、手术时间长、腹腔污染严重、腹腔炎症严重等病例；（2）发生在术后早期，肠蠕动曾一度恢复，有假性通气，即自肛门排气或解少许大便，进食后出现肠梗阻症状，且
症状逐渐加重，常于手术后4周内出现梗阻症状［2］；（3）症状以腹胀、停止排气排便为主，腹痛相对较轻，没有机械性肠梗阻剧烈明显，无高热。腹部质地韧，全腹或局部有压痛，压痛以切口下方和脐周多见，腹部无胃肠蠕动波形，肠鸣音减弱，肠梗阻症状、体征十分典型,但较少发生绞窄；（4）实验室检查血常规示白细胞计数大多升高,但不显著；（5）X线摄片发现小肠多处多个液气平面,并有肠腔内积液的现象,可排除机械性扩张梗阻表现。腹部CT扫描可见肠壁水肿、增厚及肠管间渗出,肠管粘连成团征象；（6）诊断中首先要排除麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻（包括肠扭转、肠套叠、肿瘤、内疝以及吻合口狭窄、腹腔内脓肿）；（7）保守治疗大多有效。
2.3对于术后早期炎性肠梗阻的治疗，大多数学者倾向于先行保守治疗。有学者报道，保守治疗是治疗术后早期肠梗阻唯一可行的方法［4］。我院多采用以下措施行保守治疗:(1)禁食水和胃肠减压；(2)维持水、电解质和酸碱平衡；(3)全肠外营养(TPN):早期进行积极的胃肠外营养支持,缓解因低蛋白血症造成的肠壁水肿,肠外营养还可抑制消化液的分泌。一旦患者胃肠功能得到恢复,尽快从肠外营养转向肠内营养,这是防止静脉营养并发症发生的最安全和最有效的方法,也是维护肠黏膜屏障功能与预防肠内细菌移位的有效措施；(4)生长抑素:能有效地抑制胰液、胆汁及胃肠液的分泌,促进水和电解质的吸收,减少肠内炎性渗出,以利于肠管血液循环的恢复和炎症的消退,对减轻腹胀、腹痛、腹腔内渗出有明显的疗效；(5)肾上腺皮质激素:激素的用量视病情的严重程度和患者的一般状况而定,通常剂量为地塞米松5mg静脉注射,每8h1次,1周左右逐渐停药。一般认为,短期应用激素不会发生切口裂开和应激性溃疡等并发症。待肠蠕动逐渐恢复后可给予胃肠动力药,同时洗胃和灌肠,促进肠蠕动的恢复；（6）密切观察病情变化，如出现体温升高，腹痛、腹胀加剧，腹部固定性压痛，剧烈呕吐，肠鸣音消失，肠绞窄、肠坏死、腹膜炎的征象，应及时行手术治疗；（7）在治疗过程中，医务人员对治疗需有耐心及信心,同时对病人及其家属做好思想工作，取得理解和配合，避免医疗纠纷的发生。
参考文献
[1]StewartRM,PageCP,BrenderJ,etal.Theincidenceandriskofearlypostoperativesmallbowelobstruction[J].AmJSurg,1987,15(4):643-647.
[2]黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的实用外科杂志,1998,18（7）：387-388.
[3]朱维铭,李宁.术后早期炎性肠梗阻国实用外科杂志,2000,20(8):456.
[4]翟保平,任金祥.术后早期炎性肠梗阻81例体会[J].中国实用外科杂志，2000，20（8）：467-468.