长托宁引起老年人术后谵妄综合症的二例报告
徐国东(哈尔滨市阿城区人民医院黑龙江哈尔滨150300)
【中图分类号】R969.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)04-0126-02
长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液）是新型抗胆碱能药物，主要特点是对M1、M3受体有高度选择性，能够充分发挥其抑制迷走神经反射和腺体分泌等不良反应的特性，可以减少麻醉时唾液和
呼吸道腺体的分泌，减少患者术后肺炎的发生率，防止因术中迷走神经刺激或者其他内脏反射导致喉痉挛、心率减慢甚至心跳骤停等严重并发症。
例一女性，70岁，体重55kg，ASAII级，慢性病容，神志清晰。术前诊断为右肾重度积水伴感染、有输尿管结石。施行右肾及输尿管切除术。查体合作术前1小时肌注长托宁0.015mg/kg，咪唑0.05mg/kg,芬太尼4ug/kg,维库溴铵0.1mg/kg,利多卡因1mg/kg,丙泊酚1mg/kg麻醉诱导，气管插管顺利，以瑞芬太尼0.1-0.25ug/kg/min持续泵入以及异氟醚持续吸入维持麻醉，术中生命体征平稳。术毕患者清醒安静，脱氧5分钟血氧饱和度97%以上，潮气量400ml/次，能配合医生指令，拔除气管导管。送回病房，能够认识家人并进行简单交流。术后八小时病人突然表现为幻听、幻视，以幻视为主，形象生动而逼真，警觉睡眠障碍，但是被呼唤时能知道自己姓名及陪护人姓名。
处置：①急采血气分析、肝肾功、离子均在正常范围;②给予严密监测的同时静脉泵入多种维生素，加强营养支持;③早期进食，改善患者营养状态。约二十小时后患者意识清醒，对发生的事情没有记忆。
例二男性，67岁，体重70kg，ASAII级。神清语明，营养良好。术前诊断前列腺增生。拟在连续硬膜外麻醉下行经腹耻骨后前列腺摘除术。术前用药：长托宁1mg术前30min肌注。麻醉穿刺顺利，术中阻滞充分。持续面罩吸氧，维持血压、心率在术前水平，血氧饱和度在98%以上，没有应用任何辅助用药。关腹后硬膜外给以吗啡2.5mg+0.9%NS至5ml一次性推注。术毕患者安静，生命体征平稳，VAS视觉模糊评分0分，送回病房。术
后四小时患者突然烦躁、意识模糊，定向障碍，有丰富的错觉，对所有的人有恐惧心理，躲避医务人员及家属的询问和安慰。给以杜冷丁50mg肌注，15分钟后入睡，监测生命体征均在正常范围，血气分析及离子均在正常范围。一夜安静睡眠。第二天早晨4点再次发作，肌注杜冷丁50mg，患者间断睡眠，但是始终不能与外界正常接触。至术后30小时，患者清醒，对发生的事情没有记忆。
长托宁作为新型选择性抗胆碱能药物，能通过血脑屏障，肌肉注射后消除半衰期为10小时。对M1、M3受体有高度选择性，能够充分发挥抑制迷走神经反射和腺体分泌等不良反应，并且其应用于老年人仍可维持心率变异性（HRV）的稳定性。因此，尤其适合于老年患者的麻醉前给药。但是，长托宁作为麻醉前用药，作用于中枢M1受体，可以产生抑制觉醒、抑制学习和记忆、调控其他神经递质的释放等而具有中枢镇静作用。而乙酰胆碱与学习记忆关系密切，M胆碱能突触是记忆的基础，乙酰胆碱可增强如谷氨酸等其他递质的作用，增强信号选择能力。老年人中枢神经乙酰胆碱等神经递质合成减少，胆碱能神经元退化，乙酰胆碱转移酶和乙酰胆碱酯酶水平降低，突触前胆碱受体数目减少，这些变化随着衰老进程而逐渐明显。所以长托宁易于透过血脑屏障，且其对中枢神经的M胆碱受体亲和力很强的特点，造成了老年病人术前应用长托宁术后烦躁精神障碍的发生。所以我建议，长托宁做为术前药应用于老年人时要适当减量，以0.01mg/kg，总量以不超过0.5mg为宜，或许能避免此类现象的发生。