吴柯龚建平（通讯作者）
（重庆医科大学附属第二医院肝胆外科400010）
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0034-02
前言
内镜下逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancrealography,ERCP）是目前临床上肝、胆、胰系统疾病诊治的重要手段之一。ERCP开展近30年来已在临床上有着广泛的应用。虽然ERCP这一项技术属于微创技术，但仍可造成一系列的并发症，如急性胰腺炎、出血、穿孔、急性胆管炎等，这在一定程度上限制了这项技术的应用。其中ERCP术后胰腺炎（post-endoscopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitis,PEP）最常见的并发症。国外文献报道PEP的发生率在1%—30%，这与病例的选择、PEP的诊断标准、操作者的水平等因素有关[1]_ENREF_1_ENREF_1_ENREF_1_ENREF_1。PEP中约90%为轻型胰腺炎，10%为中度至重症胰腺炎[2]，如展为重症胰腺炎，则有相当高的病死率。过去认为PEP的发生无法预测和避免，但最近的研究提示PEP有不同的危险因素，临床上可对危险因素进行识别并给予相应的预防措施进行预防性治疗。近年来内镜技术在预防PEP中起到一定的作用。
1PEP概述
PEP的诊断目前尚无统一标准，目前被广泛接受的诊断标准为1991年Cotton等提出的PEP严重程度分级标准：1.轻型胰腺炎：符合急性胰腺炎的临床表现、ERCP术后24小时内血清淀粉酶升高至少3倍以上、需要住院治疗或住院天数延长2-3天；2.中型胰腺炎：需要住院治疗4-10天；3.重型胰腺炎：需要住院治疗10天以上、需要外科干预（经皮穿刺引流或手术治疗）、出现坏死或假性囊肿[3]。
PEP的发病机制目前不是十分清楚，目前认为引起PEP的主要因素有机械因素、化学因素、酶消化因素、感染性因素、热损伤因素等[2]。其中机械性因素被认为是引起PEP的主要因素，包括插管过程中引起乳头水肿或Oddi括约肌损伤或痉挛，使胰液流出受阻；向胰管内注入造影剂或使用生理盐水冲洗使胰管流体静压改变，使胰管上皮细胞和腺泡损伤，这些都可导致急性胰腺炎的发生。与其他原因导致的急性胰腺炎一样，以上各种因素作用于胰腺后，导致胰酶的激活、腺泡细胞活化，从而导致胰腺自身消化。急性胰腺炎发病后，胰腺腺泡细胞、单核巨噬细胞分泌一系列细胞因子，形成“瀑布反应”，最终导致胰腺局部及全身的炎症反应[4]。
近年来的研究提示PEP有多种危险因素，主要分为病人相关危险因素、操作相关危险因素。其中与病人有关的危险因素主要有年轻患者、女性、患有或怀疑有Oddi括约肌功能障碍（sphincterofOddidysfunction,SOD）、血清胆红素正常、急性复发性胰腺炎病史、PEP病史等；与操作相关的危险因素有操作者经验不足、插管困难、胰管括约肌切开、多次造影剂注入、乳头切开、球囊扩张、Oddi括约肌测压、乳头切除术等[5]。当明确了危险因素后，在对病例的选择上就需要更加严格。特别是应避免对有高危因素的病人进行诊断性ERCP，而应行MRCP等无创检查方式[6]。
2内镜技术预防PEP
ERCP应用30余年来，在技术方面有很大的进步，出现了一系列新的操作技术、材料。在进行诊断性或者治疗性ERCP的同时也可应用内镜技术来预防PEP的发生。目前有较多关于内镜技术预防PEP的研究，一些技术被认为可有效地预防PEP的发生。
2.1胰管支架置入技术
胰管中胰液流出受阻引起胰管内高压是PEP发病的重要因素，因此预防PEP的一个策略就是放置胰管支架使胰液流出道通畅。20余年前Smithline等第一次用胰管支架进行预防PEP的临床试验。此后关于胰管支架预防PEP的研究越来越多，大量的数据显示在高危人群中行胰管支架置入术可有效预防PEP的发生。最近Mazaki等[7]报道的一篇高质量的meta分析显示胰管支架置入术能有效降低PEP的发生率，同时也显示无论是轻型、中性还是重型胰腺炎，胰管支架置入术都能起到预防作用。这篇meta分析纳入了包含有高危因素病例、混合因素病例的临床试验，因此为胰管置入术预防PEP提供了有力的循证医学证据[8]。胰管支架适合使用于有高危因素的病例，高危人群包括患有或怀疑有Oddi括约肌功能障碍（sphincterofOddidysfunction,SOD）的病例、胰管括约肌切开的病例、括约肌预切开的病例、内镜下治疗胰腺疾病的病例、经导丝胆管插管的病例等[9]。虽然预防性置入胰管支架能有效预防PEP，但目前此项技术仍有一定的局限性。首先，这项技术有一定的难度，特别是胰管开口狭窄的病例及胰管扭曲的病例；在经验丰富的内镜中心支架置入失败率在5%-10%，并且有报道支架置入失败的病例有2/3发展成为中型或重型胰腺炎[10]。其次，胰管支架置入术费用昂贵，因此只有在高危患者中使用才是具有成本效益的[11]。另外胰管支架置入术还可引起一些并发症如胰管移位、胰管穿孔等。这些因素限制了胰管支架的应用。目前胰管支架置入这一技术尚不完善，仍存在许多问题，比如支架大小的选择、支架放置的时间、支架放置后的并发症、支架的设计等。Guda等[12]比较了3F、5F支架预防PEP的差别，结果两组五年明显差异，该研究也得出5F支架更容易安放且更易自行脱落的结论。目前此类研究较少，因此需要进一步的研究来完善这一项技术。
2.2导丝引导插管技术
PEP的发生与插管次数、胰管显影次数等因素密切相关，导丝引导下插管可提高插管成功率，也可提高插管准确率，避免造影剂进入胰管内，减少胰腺腺泡细胞的激活以及胰管的损伤，从而避免胰腺炎的发生。因此这一技术可能起到预防PEP的作用。2004年的一项研究显示经导丝引导插管可有效地、安全地预防PEP的发生，在导丝引导组中无1例发生PEP，在直接插管组中有8例发生PEP[13]。Lee等[14]的一项前瞻性研究也得出相同的结论。但是也有研究得出相反的结论[15]。2013年Tse等[16]报道的一篇meta分析纳入了12项随机对照试验，得出的结论是经导丝插管这一技术可有效预防PEP。需要进一步的研究来明确经导丝引导插管之一技术在预防PEP中的作用。
2.3针状刀括约肌预切开技术
ERCP常常需要进行括约肌预切开以方便进行插管，目前用来切开括约肌的工具主要为针状刀及弓形刀。针状刀切开括约肌时可减少组织损伤、肿胀，因此被认为可起到预防PEP的作用。一项前瞻性试验表明针状刀预切开可明显的减少PEP的发生（0%vs29%，P=0.01）[17]。然而Lawrence等[18]通过回顾性研究提示针状刀切开与弓形刀切开PEP的发生率无明显差异。而Swan等[19]则认为针状刀括约肌预切开是PEP的危险因素。目前需要有更多的临床试验来探讨针状刀在预防PEP中的作用。
2.4内镜下鼻胆管、鼻胰管引流术
ERCP术后保持胰液引流通畅可防止胰管开口处水肿，从而减少PEP的发生。内镜下鼻胰管引流术（endoscopicnaso-pancreaticdrainage,ENPD)是将鼻胰引流管置于胰腺体尾交界处以充分引流胰液，从而防止胰腺炎发生。内镜下鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD）是一种简单的胆汁外引流术，可使胆管减压，引流出高压胆汁，防止胆汁逆流至胰管，减少ERCP术后胆管炎、PEP的发生。Sato等[20]报道ERCP术后应用ENBD可有效降低PEP的发生率。国内的学者通过回顾性研究也得出相同的结论。Yang等[21]的一项回顾性研究显示ENBD可降低ERCP术后搞淀粉酶血症的发生率，并可减少住院天数。尽管ENBD组与对照组PEP发生率差异无统计学意义，但是ENBD组PEP有下降趋势。ENBD在预防PEP中的作用需要更多随机、对照试验来验证。
3结论与展望
PEP是ERCP术后最常见的并发症。目前的预防措施主要有药物预防措施和内镜技术预防措施。内镜技术预防目前最主要的是胰管支架置入术，多数研究证实胰管支架置入术能有效预防PEP，但并非所有的ERCP病例均需行胰管支架置入术，目前此项技术主要应用于存在高危因素的病例中，如SOD病例、胰管括约肌切开的病例、括约肌预切开的病例、内镜下治疗胰腺疾病的病例、经导丝胆管插管的病例等，因此对高危病人的识别十分重要。高危病人不推荐行诊断性ERCP，而应采取其他无创性检查手段，如MRCP等。其他内镜技术虽可在一定程度上降低PEP发生率，但是循证医学证据不足，仍需要进一步研究。此外，内镜技术的良好应用依赖于ERCP操作者的丰富经验，因此操作者应通过实践以获取更多的经验，术中应操作轻柔、减少插管次数等次数均可减少PEP的发生。未来的研究方向可集中在发展新的内镜技术、完善胰管支架置入术这一技术、以及联合其他措施如药物预防来预防PEP的发生。
参考文献
[1]FreemanML,GudaNM.Preventionofpost-ERCPpancreatitis:acomprehensivereview[J].Gastrointestinalendoscopy.2004;59:845-864.
[2]AbdelAzizAM,LehmanGA.Pancreatitisafterendoscopicretrogradecholangio-pancreatography[J].Worldjournalofgastroenterology:WJG.2007;13:2655-2668.
[3]ArataS,TakadaT,HirataK,etal.Post-ERCPpancreatitis[J].Journalofhepato-biliary-pancreaticsciences.2010;17:70-78.
[4]Gea-SorlíS.Roleofmacrophagesintheprogressionofacutepancreatitis[J].WorldJournalofGastrointestinalPharmacologyandTherapeutics.2010;1:107.
[5]FreemanML.Post-ERCPpancreatitis:patientandtechnique-relatedriskfactors[J].JOP:Journalofthepancreas.2002;3:169-176.
[6]IorgulescuA,SanduI,TurcuF,etal.Post-ERCPacutepancreatitisanditsriskfactors[J].Journalofmedicineandlife.2013;6:109-113.
[7]MazakiT,MadoK,MasudaH,etal.Prophylacticpancreaticstentplacementandpost-ERCPpancreatitis:anupdatedmeta-analysis[J].Journalofgastroenterology.2014;49:343-355.
[8]FreemanML.Pancreaticstentsforpreventionofpost-ERCPpancreatitis:theevidenceisirrefutable[J].Journalofgastroenterology.2014;49:369-370.
[9]FreemanML.Roleofpancreaticstentsinpreventionofpost-ERCPpancreatitis[J].JOP:Journalofthepancreas.2004;5:322-327.
[10]FreemanML,OverbyC,QiD.Pancreaticstentinsertion:consequencesoffailureandresultsofamodifiedtechniquetomaximizesuccess[J].Gastrointestinalendoscopy.2004;59:8-14.
[11]DasA,SinghP,SivakMV,Jr.,etal.Pancreatic-stentplacementforpreventionofpost-ERCPpancreatitis:acost-effectivenessanalysis[J].Gastrointestinalendoscopy.2007;65:960-968.
[12]GudaN,CatalanoMF,GeenenJE.PostERCPpancreatitis:differencesinoutcomesbetween3FrlongPigtailandmodifiedshort5FrGeenenstents:arandomizedcontrolledtrial[J].Gastrointestinalendoscopy.2007;65:AB113.
[13]LellaF,BagnoloF,ColomboE,etal.Asimplewayofavoidingpost-ERCPpancreatitis[J].Gastrointestinalendoscopy.2004;59:830-834.
[14]LeeTH,ParkdoH,ParkJY,etal.Canwire-guidedcannulationpreventpost-ERCPpancreatitis?Aprospectiverandomizedtrial[J].Gastrointestinalendoscopy.2009;69:444-449.
[15]HalttunenJ,KylanpaaL.Aprospectiverandomizedstudyofthinversusregular-sizedguidewireinwire-guidedcannulation[J].Surgicalendoscopy.2013;27:1662-1667.
[16]TseF,YuanY,MoayyediP,etal.Guidewire-assistedcannulationforthepreventionofpost-ERCPpancreatitis:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Endoscopy.2013;45:605-618.
[17]VaradarajuluS,WilcoxCM.Randomizedtrialcomparingneedle-knifeandpull-sphincterotometechniquesforpancreaticsphincterotomyinhigh-riskpatients[J].Gastrointestinalendoscopy.2006;64:716-722.
[18]LawrenceC,RomagnuoloJ,CottonPB,etal.Post-ERCPpancreatitisratesdonotdifferbetweenneedle-knifeandpull-typepancreaticsphincterotomytechniques:amultiendoscopist13-yearexperience[J].Gastrointestinalendoscopy.2009;69:1271-1275.
[19]SwanMP,AlexanderS,MossA,etal.Needleknifesphincterotomydoesnotincreasetheriskofpancreatitisinpatientswithdifficultbiliarycannulation[J].Clinicalgastroenterologyandhepatology:theofficialclinicalpracticejournaloftheAmericanGastroenterologicalAssociation.2013,11:430-436e431.
[20]SatoD,ShibaharaT,MiyazakiK,etal.Efficacyofendoscopicnasobiliarydrainageforthepreventionofpancreatitisafterpapillaryballoondilatation:apilotstudy[J].Pancreas.2005;31:93-97.
[21]YangJ,PengJY,PangEJ,etal.Efficacyofendoscopicnasobiliarydrainageforthepreventionofpost-endoscopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitisandcholangitisafterrepeatedclearanceofcommonbileductstones:experiencefromaChinesecenter[J].Digestiveendoscopy:officialjournaloftheJapanGastroenterologicalEndoscopySociety.2013;25:453-458.