熊京京王婷(通讯作者)
（第三军医大学附属大坪医院重庆400042）
【摘要】俯卧位通气（Pronepositionventilation,PPV）可减轻患者背侧肺组织压力,促进肺泡复张,改善气体交换。至今,PPV已被认为是纠正急性肺损伤（Acutelunginjury,ALI）和急性呼吸窘迫综合征(Acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)患者难治性低氧血症的一种简便、易行的治疗护理措施。俯卧位通气作为辅助治疗手段，是在机械通气的过程中，让病人选择俯卧式体位，可增加功能残气量；改善膈肌运动方式和位置；有利于分泌物的引流；改善依赖区的通气血流灌注；肺减少纵隔和心脏对肺的压迫；改善胸壁的顺应性；以促进下垂不张部位的肺得以扩张，进而实现通气灌注比例的调节以及呼吸衰竭病人氧合情况的改善，最终确保肺功能尽快恢复以及早日脱机。
【关键词】俯卧位通气；护理；机械通气
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）09-0171-03
1.方法
1.1安全评估
实施俯卧位通气前，先评估患者是否存在采取俯卧位通气的禁忌症，如:严重血流动力学不稳定者、脊柱损伤、急性出血、颅内高压、脑水肿、面部骨折、骨科手术，近期腹部手术等，不能耐受面部朝下姿势的患者均相对禁忌[1]。
1.2俯卧前准备
俯卧位通气前应向意识清楚的患者做好解释，说明这项操作的目的，作用方法及可能出现的并发症，消除恐惧心理，以取得理解与配合；同时评估患者的镇静水平，是否需要镇静、肌松剂；停止鼻饲，夹闭各引流管，所有引流管放于对侧[1]，准备好支撑用的软垫和枕头，确保足够的人力（至少3人）。
1.3具体操作
先充分吸净气道和口鼻腔分泌物，然后给予适当肌松剂及镇静剂，稳定10min，同时将FiO2调至100%，其中1人站在患者床头，负责头面部并注意保护气管导管的连接，其余2人站在床的两侧。先将患者移到床的一侧（与翻转方向相反的一侧），然后将患者转为侧卧位，进而俯卧于床上。两旁人员给予足够力量的支撑，同时要注意理顺各管道，防止身它管道或仪器脱落，在患者胸部、髂部垫枕头或软垫，以保证胸腹部有一定的活动度。腿部放置软垫，以保证膝部不受压[2]。俯卧后，患者头略偏向一侧，面部用软垫支撑以保持适当体位，防止眼睛受压，双臂抬起，肘部弯曲放在头部两侧下肢放置舒适体位。气管切开患者采用头正中位[3]，用特定的气垫圈支撑额部和颌部，以免颜面部受压。
1.4治疗时间
每次俯卧位时间根据患者氧合指标来定，通常在6～8小时之间。当俯卧位通气对某些患者没有任何帮助，或出现氧合指标下降应停止俯卧位通气。
2.护理难点及对策
2.1受伤或导管脱落
操作前做好心理护理，给予镇静，选择最适当的翻身方法，保证足够的人手，保护好患者，保管好管道。俯卧位通气时，患者出现烦躁，同时心率加快、血压升高、人机拮抗、气道压力增高。此时密切观察生命体征的变化，及时通知医生，适当加大镇静药剂量，充分镇静。可将心电图电极导线安置于背部，放置的位置与仰卧时一致。出现俯卧位通气效果不佳时，检查患者腹部是否受压，要让患者腹部有空间移动。
2.2血压下降
部分患者支撑物放置不当可致腹内压增加，腔静脉受压而引起低血压[4]。密切观察，如数分钟回复，则不需要转回仰卧位；如时间较长，经积极处理无改善则恢复到仰卧位。
2.3潮气量降低
如果采用压力控制通气，患者的潮气量在俯卧位时会降低，导致分钟通气量下降和血CO2水平升高[5]。为保持潮气量的恒定，可把压力支持水平提高或将通气方式改为定容通气，并注意重新设置气道压力报警上限。
2.4呼吸道不畅
实施俯卧位前，加强气道湿化，给予充分气道内吸痰，吸净口鼻腔分泌物，翻身前给予纯氧；患者头偏向一侧；俯卧位时给予充分拍背，促使气体分布均匀，加强气体交换。
2.5俯卧位通气效果不佳
检查患者腹部是否接触床褥或床垫，要让患者腹部有空间移动，用厚垫支撑患者身体的几个主要部分，包括头部、胸部、髂部及小腿部分。
2.6气管插管(气管套管)
阻塞、打折、松脱或意外拔管加强人工气道的管理，测量记录气管插管的插入深度，观察体位改变时是否引起牵拉，设专人保护气管插管(气管套管)，防止扭曲、过度牵拉而脱出。并保持适当的气囊压力，维持通气的连续性。
2.7液路不畅或深静脉意外脱出
翻身前妥善固定深静脉导管，翻身过程中设专人看管，保证液路通畅。俯卧位时，观察导管是否受压，定时冲管以防深静脉导管堵塞。
2.8引流管不畅
由于患者俯卧位，腹部向下，腹腔内压力增高，容易引起腹部引流管不畅、切口裂开、切口愈合不良。适当应用枕头或棉垫支撑同侧髂部，并使同侧下肢弯曲，以减少腹部压迫，保持引流管通畅；同时注意保护好伤口及固定好敷料，保持伤口清洁干燥，及时换药。
2.9逆行感染
翻身前注意夹闭尿管及各引流管，防止返流，并注意固定，翻身后立即放开，检查连接是否完好。
2.10颜面部水肿
患者处于俯卧位时，颜面部处于低垂部位，容易出现水肿。我们把头部垫高15～30°，可减轻水肿发生；如有轻度水肿，转至仰卧位几天后便可消退。防止头颈过度牵拉；注意转动头部，避免长期压迫眶上神经，病人双手放置舒适位置，保持肩关节的功能位，防止臂丛神经损伤。帮助病人活动踝关节、腕关节，防止肌肉萎缩，并予穿弹力袜，防止深静脉栓塞的发生。
2.11出现压疮
俯卧位时患者身体前面的突出部位如面部、眼部、乳部、髋部、会阴部、膝部及足趾部易受压产生压疮。应定时变换头部及肢体位置、适当调节各支撑物以缓解受压，并注意密切观察受压部位皮肤情况。如受压皮肤发红，改为仰卧位后给予局部按摩、理疗使之恢复。
2.12防范并发症
密切观察病人情况，尽早防范并发症的发生，如低血压，扭伤，眼球或角膜损伤，眼眶周围或结膜水肿，压疮及导管脱落等。
3.儿童与成人比较实施俯卧位通气其优势
儿童体型较小，体重轻实施过程不需要太多人力，2人即可实施。小婴儿依从性好，一般不需要持续镇静。另外儿童心肺基础疾病少，疾病相对单纯，在实施俯卧位通气后均能改善氧合。对肺部感染严重、分泌物黏稠伴有肺不张的患儿实施俯卧位通气2～3d，肺不张区域复张。在患儿实施俯卧位通气时，我们还发现，有些心率快的患儿在实施俯卧位后，心率会逐渐降至正常范围，这可能与缺氧改善有关。有些患儿机械通气时会有胃肠胀气，实施俯卧位通气后胃肠胀气明显改善，这可能与胃的位置改变有关。有关研究发现[6]，俯卧位时胃内容物误吸较少，可减少呼吸机相关性肺炎的发生。因此，俯卧位在机械通气患儿中可作为一项安全可行、经济有效的辅助措施。但对血流动力学不稳定、不稳定型脊柱及骨盆骨折、胸骨骨折，蛛网膜下腔出血的患儿，俯卧位可导致严重后果，应相对禁忌。同时实施过程中严密观察，加强护理，尽早发现并预防并发症，以保证俯卧位通气的有效实施。
4.近年来PPV的临床护理研究进展
研究认为约75％的ARDS/ALI患者PPV时，患者的氧和能够得到明显改善，其PaO2平均升高约41mmHg。PPV改善氧和的主要作用机制有以下几方面：①肺内水肿液发生重力依赖性重分布，通气/血流比值更趋合理；②肺内分流明显减少；③胸膜腔内压的重力梯度减弱，跨肺压更趋均匀；④心脏对肺组织的压迫减轻；⑤借助体位引流，促进呼吸道分泌物排出，改善氧和。减轻呼吸机相关性肺炎与呼吸机相关性肺损伤的发生，减轻机械通气时患者胃肺返流，预防呼吸机相关性肺炎[7]。
5.PPV的护理展望
国内外大量研究证实，PPV确实能够有效改善ARDS/ALI患者的缺氧状态，在一定程度上预防呼吸机相关性肺损伤与呼吸机相关性肺炎的发生，是改善ALI/ARD患者缺氧状态的一种经济有效的治疗措施。但是，由于国内ICU护理人员相对短缺，PPV虽然无需昂贵的医疗器械，但却需要更多的临床护理人员协作完成，并密切监护观察，制约着PPV在国内临床护理工作中的广泛开展。因此，我们期盼由国内临床护理专家针对PPV的科学操作流程、起始时间、持续维持时间、体位变换频次及PPV时的观察护理等临床护理实践中的细节问题进行系统性的深入研究，从而为临床护理工作提供科学的指导依据，不断提升机械通气患者的护理质量。
6.小结
俯卧位通气能明显改善ARDS患者的氧合，其机制包括降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动等。与仰卧位相比较，俯卧位通气可以减ARDS患者肺泡的过度膨胀，并且能促进塌陷的肺组织的复张。以往的一些前瞻性和回顾性的研究结果显示[8]，俯卧位通气能够减少ARDS患者的机械通气时间并改善患者的预后。俯卧位通气时通过改善患者重力依赖区域的通气/血流比值，减少ARDS患者的生理无效腔，达到改善氧合的目的。ARDS患者进行保护性肺通气策略及肺复张手法的应用，均能够提高患者的氧合指数，但俯卧位通气组改善更为显著。由此可降低ARDS患者的28d病死率，减少存活患者的机械通气时间及入住ICU时间。而且俯卧位通气组患者的不良事件发生率要高于仰卧位通气组，部分原因可能为医护人员对俯卧位通气的护理经验不足，含量相对偏小也会影响本研究结果的可靠性。俯卧位通气不仅易于操作，而且无创，此外其对设备要求低，可以保证气体正常交换，在改善氧合状况的基础上稀释吸入氧气，减小气道峰压，避免并发症，改善治疗效果，促使患者早日康复。它的作用机制估计是通过对背侧肺通气状况的改善，来改善氧合状况，最终实现通气/血流比值改善以及分流减少的目的，以确保各处通气的均匀性以及膈肌运动的合理性。现今持有这样的看法，即改善俯卧位通气的机制也许是背侧肺泡复张，此外还与以下因素有关：俯卧位通气过程中气道中残留的分泌物因为重力影响实现了良好引流，使纵隔以及心脏对下垂肺区带来的压迫降低，背侧肺区范围内的通气/血流比变得更为匹配合理。通过大量的临床实践，笔者觉得对呼吸衰竭来说，俯卧位通气是一种积极有效的辅助治疗手段，严格的监测和良好的护理能防止并发症出现，保证俯卧位通气功能的积极发挥。
【参考文献】
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