曹靖惠王希武宝平（通讯作者）
吉林大学中日联谊医院神经外一科130033
摘要：目的:我们针对神经外科意识障碍合并气道梗阻介于气切与不气切之间患者。制定集束化气道管理策略，提高对此类患者的关注和保护，降低气切发生率。方法：实施集束化气道管理策略方案：1、气道温湿化管理--利用费雪派克MR850加温湿化器保证气道生理温湿度。2、有效经口气道深部吸痰，由呼吸治疗师进行操作保证气道通畅。，3、体位引流。头低足高位使痰液在重力作用下流人大气道排出。4、改变给药方式、规范雾化吸入药物顺序，保证雾化吸入效果。5、高频震荡排痰机结合体位管理，我科由呼吸治疗师根据患者肺炎部位调整适当体位配合排痰机使用，排痰效果较普通手动振动排痰机更佳。6、感染指标观察：建立肺部感染监测表格。结果：根据痰液粘稠度、痰量、听诊、血氧饱和度、是否气管切开、预后等进行评价，效果满意。结论：由护士长和呼吸治疗师带领成立气道管理小组，保证集束化气道护理措施中各项得以及时、连续、到位的完成，达到预防或降低肺炎发生率、不进行气管切开、缩短住院日的目的。效果满意。
关键词：集束化护理气道管理策略非气切肺炎
神经外科重症患者通常在入院时已存在意识障碍合并气道梗阻，表现为痰多不易咳出、误吸导致的坠积性肺炎、体温高等。此类患者又常常介于气切与不气切之间。由于传统方法没有针对此类患者采取的系列的有效的气道保护措施，患者最后呼吸困难、血氧饱和度降低、氧合指数低、痰多不易吸出、听诊肺部湿罗音加重等，最后为了患者安全临床不得不选择尽早气切，气切后又往往因气道护理难度较大引起继发肺部感染而预后不佳。因此，本文针对此类患者实施集束化气道管理策略，提高对此类患者的关注和保护，以有效保护气道、降低气切发生率为目标，降低住院日，取得满意效果。现将针对神经外科意识障碍、非气切伴肺炎患者的集束化气道管理策略综述如下：
一、集束化护理理念的引进及其优势
集束化护理是指运用循证护理，将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起，用来处理某种难治的临床疾患。使患者在住院期间得到最好护理的方法[1.2]。集束化护理策略，从循证护理的角度、作为一种主动的预防方案，真正做到“防患于未然”，达到预防并发症发生的目标。值得注意的是，集束化护理策略要求我们在临床护理工作中应持续地执行其中的每一项护理措施，而不是间断的执行或只执行其中的某一项，这样才能充分体现集束化护理策略的精神，取得良好效果。集束化气道管理策略是指结合患者实际情况将一系列针对气道的有循证基础的治疗及护理措施联合执行，以预防或降低并发症的发生。传统的护理方法更注重于按需护理或症状护理，也就是根据患者出现的问题逐一解决，属于被动护理，往往忽略了由于预防不当导致的病情加重。而本文所述的集束化气道管理策略是以解决患者已出现或预测会出现的潜在并发症为目标，集合气道分泌物的吸引、适当卧位、气道湿化、体位引流等一系列措施，使患者最大程度的避免或减少发生并发症，降低住院日和费用，提高社会效益。
二、集束化气道管理策略方案
1、气道温湿化管理--保证气道生理温湿度：最佳温湿度为37℃、饱和湿度为100%
神经外科意识障碍患者需要脱水降颅压治疗，容易导致呼吸道水化不足，多数患者伴有张口呼吸、呼吸道水分丢失严重、气道黏膜纤毛功能受损、痰液黏稠，导致痰液引流不畅[3]。我们以往只是局限于单纯吸氧，造成气道更加干燥、阻塞、痰痂形成，而充分湿化气道和保障痰液稀薄是促进痰液引流的先决条件[4]。因此我们利用费雪派克MR850加温湿化器通过面罩让患者吸入尽量接近人体温湿度的饱和气体，代替正常鼻咽部的加温加湿的生理功能，符合人体生理需求，降低痰液粘稠度、便于引流，有效保护气道。费雪派克MR850加温湿化器的原理是将无菌蒸馏水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合，达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。通过费雪派克加温湿化器连接面罩，使气体通过文丘里装置让患者吸入尽量接近人体温湿度的饱和气体，并通过温度探头、加热丝连接线、管道内积水来监测温湿度。给患者吸入加温加湿的气体，达到纤毛运动正常、痰液稀释、顺利引出。
2、经口进行气道深部有效吸痰：保证气道通畅
无法自主咳痰或咳痰无力的患者，可使痰液积聚在气道而影响肺通气，护士经口吸痰往往只吸口腔或因手法问题无法吸到气管内，气道深部的痰液无法及时吸出，使肺部感染经久不愈，增加了临床治疗的难度，结果最后患者不得不气管切开，以利痰液排出。因此经口腔深部有效吸痰对于保护气道尤为重要。我科由呼吸治疗师进行此项操作，对于无口腔紧闭的患者，采取用F12吸痰管根据患者肺炎情况调整体位、插入吸痰管的3/4长度；对于咬管患者应用口咽通气道，将吸痰管插入15-18cm左右，无呛咳的患者稍微调整位置，将吸痰管插入气道；对于呛咳患者，在患者呛咳气道开放的同时向下插入吸痰管，插入顺利，有落空感，患者呛咳反应较重，则可判断插入气道，吸痰时间不可超过15秒，同时密切观察患者的经皮血氧浓度，<70%时迅速拔出吸痰管。
3、体位引流：保证痰液引流。床尾抬高大于10cm，饭后2h内避免进行操作。
体位引流的原理是依靠重力因素，采用头低足高位使呼吸系统分泌物或痰液在重力作用下流入大气道排出。引流期配合拍胸拍背的措施通过叩击震动胸背部，可使附着在肺泡周围及气管内的痰液松动脱落排出体外。头低足高位，腹腔对胸腔压力增加，挤压膈肌．利于排废。早期使用头低足高位引流，使肺内分泌物及时排出体外，可大大减少深部吸痰的次数，减少将细菌带人肺内的机会，同时减少深部感染率。
4、改变给药方式、规范雾化吸入药物顺序：保证雾化吸入效果和药物最大利用。
传统雾化吸入方式多采取氧气驱动面罩给药，患者绝对卧床储药罐无法保持直立，不能保证药物完全利用。我们采取在加温湿化器管路上通过三通连接雾化吸入器，既保证雾化吸入时药罐直立使药物有效利用，又保证加温加湿和雾化吸入同时进行维持气道最佳温湿度。同时规范雾化吸入药物使用顺序，根据各种雾化药物的特点和作用安排使用间隔时间，既能增加药物的使用效价，又能避免各种药物之间互相降低效价。
5、高频震荡排痰机结合体位管理，保证排痰效果。有效排痰是治疗肺部感染的关键。
高频震荡排痰机是利用胸带捆绑于患者胸部，通过高频率震荡有效解决患者痰液积聚，加强呼吸道分泌物的排出,改善通气,增加患者舒适感，减少抗生素应用，同时避免人工手法由于力度不均匀时对患者产生的不舒适感，从而也提高了患者治疗的依从性和治疗效果。但如何保证使用效果是个细节管理的难点。我科呼吸治疗师根据患者肺炎部位调整适当体位配合排痰机使用，排痰效果较普通手动振动排痰机更佳。
三、集束化气道管理策略效果评价
1、根据痰液粘稠度判断气道湿化效果。
Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后吸痰管内壁无痰液滞留；
Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在吸痰管内壁滞留，但易被水冲洗干净；
Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，吸痰管内壁滞留有大量痰液且不易被水冲净。
2、高频震荡排痰机、体位引流使用效果评价
排痰后能吸出大量痰液，听诊痰鸣音减轻或消失，指尖血氧饱和度（SPO2）≥95％或SPO2升高10%以上，痰液明显减少[7]。
3、经口有效深部吸痰效果评价：吸痰过后听诊痰鸣音减弱或消失，氧分压、经皮血氧均有所提高，肺炎逐渐减轻，
4、集束化气道管理策略综合评价：未用气管切开，肺炎明显好转或治愈，在脑部病情好转后转出ICU.。
四、方案落实
由护士长和呼吸治疗师带领成立气道管理小组，根据患者情况制定护理目标、管理方案，每日进行病情评估和效果评价，严格交接班，保证集束化气道护理措施中各项得以及时、连续、到位的完成。
五、总结
Resar[8]等指出连贯准确地实施集束化护理方案中的任一元素都不是一件容易的事，而集束化护理本身具有的达标特性和措施的连续性决定了其需要通过团队的力量来完成。而难度很大的气道管理又涉及多个环节，每个环节对于预后是否良好都至关重要。因此我们针对神经外科有意识障碍非气切伴肺炎患者，采取气道温湿化管理、有效经口气道深部吸痰、体位引流、改变雾化吸入给药方式、规范雾化吸入药物顺序、高频震荡排痰机结合体位管理和感染指标观察等策略，捆绑在一起以集束化护理方式保证实施效果，达到预防或降低肺炎发生率、不进行气管切开、缩短住院日的目的，同时可显著增加其社会效益。但是，本文只是作为综述总结我们的集束化气道管理策略的制定与评价，该方案的具体评价指标和临床证据资料还有待进一步进行深入研究。
参考文献：
[1]陈永强．导管相关性血液感染与中心静脉导管集柬干预策略[J]．中华护理杂志，2009，44(10)：890．
[2]李爱萍，姚哑春，陈震，等．经口气管插管患者集束化护理探t,t[J]．实用临床医杂志，2010，14(20)：66．
[3][4]金晓东周永方胡志.集束化呼吸管理策略在神经外科意识障碍患者中的临床应用[J].山东医药，2011,51（28）:56-58