邵阳市第二人民医院
【摘要】目的：探讨B超定位经皮肾镜钬激光碎石治疗复杂性肾结石术前，术后的护理。方法：分析118例B超定位微创经皮肾镜钬激光碎石治疗复杂性肾结石的护理要点。结果：本组患者住院时间为9～14d，平均10d，结石排尽率为91.5%，并发症发生率为16.9%。118例患者顺利康复，无护理并发症。结论：针对患者特点，耐心的术前心理护理，精心的术后观察，仔细的出院指导是手术成功的关键之一，对避免出现护理并发症是行之有效的。
【关键词】复杂性肾结石；钬激光；护理
随着腔镜内技术不断发展，复杂性肾结石的治疗现多采用无创、微创的治疗方法。B超定位经皮肾穿肾镜钬激光碎石术是我院近几2006年开展的一项新技术。B超定位穿刺点后可以准确的置入工作鞘至肾盏内，可以根据结石的位置来调节工作鞘的位置。钬激光是一种脉冲式固体激光，其波长为21400nm，它的热效应使其能有效粉碎各种成分的结石，同时对周围结构形成热损伤的风险很小，它的有效性、安全性明显高于体外碎石术和其他体内碎石术，具有操作损伤小，病人痛苦少、术后恢复快等优点。此项手术的成功与围手术期护理密切相关。自2006年8月～2008年12月，我科为118例复杂性肾结石患者实施微创经皮肾镜下钬激光碎石取石手术，取得满意疗效，无护理并发症。现将护理体会报道如下。
1.临床资料
1.1一般资料本组118例，男70例，女48例；年龄18～78岁，平均44.5岁，静脉肾盂造影检查提示均为鹿角型结石，多发性结石及巨大结石，双侧者24例；并发肾积水者96例，无肾积水者22例；曾行开放手术22例，并发肾功能不全16例。并发肾感染99例。
1.2麻醉方式气管插管全麻或连续硬脊膜外麻醉，根据病情需要及手术病人的要求选择。
1.3手术方式麻醉成功后，截石位，消毒铺单，输尿管镜下向手术侧置入F5～7号输尿管导管至肾盂或肾盏内，退镜，留置输尿管导管后再留置双腔气囊导尿管，改俯卧位，海绵垫垫高腰腹部，消毒铺单，B超定位穿刺点，取患侧腋后线至肩胛下角线之间的第11肋间或12肋下穿刺点，经输尿管导管注入生理盐水以形成人工肾积水，穿刺进入合适的肾盂位置，置入安全导丝，在导丝引导下依次以F4、F8、F10、F12、F14、F16、F18号筋膜扩张器扩张通道，置入F16或F18号工作鞘，F8肾镜直视下钬激光（2.0J×20～3.0J×20Hz/s）击碎结石，并经工作鞘冲洗排出体外，术后留置F16号或F18号硅胶引流管。需二期取石者5—7天后在局麻或连硬外麻下经原造瘘口或重新建立通道取石。
1.4结果79例结石一期手术取尽，39例于5--7天后经二期手术取尽结石，12例于3--5天后经三期手术取尽结石，10例有散在残石。肾结石取净率91.5%，肾盂梗阻解除率为100%。均顺利康复，无护理并发症。并发症发生率为16.9%（9例），术后大出血4例，术后并发高热4例，气胸1例。
2.护理措施
2.1术前护理
1）心理护理：钬激光腔内碎石术是新开展的高科技腔内技术，许多患者对其缺乏了解，担心效果不好及其可能产生的副作用，费用昂贵。但具有切开取石术不可比拟的优点，安全且高效，这也是许多患者选择钬激光碎石术的原因[1]。针对复杂性肾结石患者，由于其本身特点及治疗难度，护士应当积极配合医生做好心理护理。①充分熟知钬激光的工作原理、手术步骤及其优点，根据其不同年龄、性格、文化程度等，通俗易懂地介绍钬激光的基本原理、手术过程，注意事项等，重点说明具有微创、高效、恢复快、并发症少等优点。②热情接待患者，用真诚的态度、良好的服务赢得他们的信任，患者多有手术史，仔细询问手术经过及恢复情况，耐心回答患者提出的种种疑问，消除或减轻他们的紧张情绪；③让患者与手术成功的病人进行交流沟通，或利用板报、模型、多媒体、提供该手术的演示录像等宣传形式消除病人的紧张恐惧心理，树立患者对手术成功的信心。④患者可能需分期手术或建立多通道取石，对出现的残石需做出合适的解释，使病人愉快地接受治疗和护理。⑤不否认可能未排尽或发生结石残余、术中术后大出血、感染、双J管移位等并发症，但是跟他们说发生率很低，约10%左右，并且即使发生并发症，也有相对应的治疗措施，使病人及家属理解。
2.2术前准备B超、静脉肾盂尿路造影确诊以及结石定位，静脉血作生化、肝肾功能、凝血功能检查及心电图、胸片等检查是否正常来了解患者能否耐受麻醉及手术。糖尿病、高血压患者将血糖及血压控制在正常范围内。了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝药物，应在术前2周停药。考虑手术需在俯卧位进行，嘱患者练习俯卧体位。术前常规会阴部备皮，禁食12h，禁饮4～6h，睡眠欠佳的患者术前晚要按医嘱给予镇静药口服。
2.3术后护理泌尿外科常规护理及麻醉后常规护理：1）遵医嘱给予抗炎、止血等治疗。2）术后腰部疼痛，给予心理护理后多数能缓解，可给予“强痛定”等药物止痛措施。3）严密观察生命体征变化，术后24h内严密观察生命体征变化，监测血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度，向手术医师了解术中的情况，穿刺通道的部位及术中出血的情况，当患者出现血压下降、心律加快、出冷汗、肾区胀痛时要考虑有肾内大血管损伤导致大量出血的可能，立即报告医师予以输血及进一步的止血处理[2]。若患者气促，胸闷要警惕术后气胸的发生，听诊呼吸音有无异常。绝对卧床2～4天，根据肾造瘘管引流液及尿液的颜色适当下床活动。如出血明显需延长卧床时间。4）心衰、肺水肿。由于在手术过程中须冲注生理盐水，对于年老体弱的患者和手术时间长的患者，有可能造成吸收入体内水分过多，引起心衰、肺水肿。因此，术后严密观测生命体征。5）导管的护理及排尿的观察：①肾造瘘管：微创经皮肾镜下钬激光碎石取石术后需留置肾造瘘管，肾造瘘管的护理尤为重要，一般情况下，肾造瘘管在术后6～12h是夹闭的，利用肾盂内的压力止血。开放肾造瘘管后，应密切注意引流液的颜色，并与导尿管引流液的颜色进行比较。如颜色较红，说明有出血，可继续夹闭造瘘管及止血治疗；如颜色一致则继续观察。引流袋每日更换。注意造瘘管的固定稳靠，尤其是需做二期取石的患者，造瘘管脱落时应及时报告医生，必要时重新置管。造瘘口敷料渗湿时及时更换，以保持伤口干洁。术后复查腹部平片，如无残余结石3～5天可拔管。拔管前夹闭造瘘管24h，观察有无腰痛，发热等症状，如有则延期拔管并查明病因。拔管后瘘口以凡士林纱布堵塞以免渗尿，注意伤口敷料是否有渗湿，渗出较多需重新填塞。需要二期手术则保留造瘘管。二期术后的造瘘管一般在术后第2天即可拔除。②导尿管：术后常规留置导尿管，注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅，如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。尿道口护理每天2～3次，及时清除尿道外口的分泌物。
2.4术后并发症的护理①血尿：术中输尿管镜损伤黏膜和双J管刺激输尿管和膀胱黏膜所致。一般2～3日可自行消失。嘱患者多饮水，根据病情遵医嘱给予止血剂。②疼痛：操作过程中组织损伤和输尿管痉挛所致。应嘱患者减少活动，多与患者交流分散其注意力，给予精神安慰，必要时给予解痉和止痛剂治疗。③感染：主要表现为寒战、高热、肾区疼痛、尿液中有大量的脓细胞、血常规有急性感染征象。多见于术前即有尿路感染和肾积水者，应密切观察体温变化，保持尿管引流通畅，给予抗生素治疗。本组9例术后发生感染，经抗炎处理，症状消失。④膀胱刺激症：患者诉下腹部不适及尿频、尿急、尿痛等，其原因可能是放置导管时损伤尿道、膀胱黏膜及双J管刺激膀胱三角区所致。因此，应耐心向患者解释，置管前予以告之，解除其心理负担。同时可行抗感染、解痉、自行调整体位等治疗。本组36例经处理后症状缓解。⑤尿液返流：由于有双J管的存在，输尿管口抗返流机制消失，当膀胱内压力增高时，膀胱内部分尿液就会通过双J管返流至肾盂，可出现置管侧腰部胀痛。因此术后留置导尿管并保持通畅；加强生活护理，减少引起腹压增高的任何因素，如预防便秘；指导患者站立排尿，及时排空膀胱，勿憋尿等措施，2～3日后症状明显缓解或消失。如患者的症状无缓解，需再次留置导尿管。
3出院指导
1）保持尿道口清洁，注意休息。告知患者出院后可能还会有一段时间颜色较淡的血尿或镜下血尿，属正常现象，如颜色加深，及时来院检查。置双J管的患者于术后4～6周来院拔除。2）平时多饮水，以增加尿量。帮助各种盐类的排出，日饮水量要在3000～4000ml左右[3]，日排尿量应达2000ml，或以尿色始终维持淡黄色为宜。不宜饮用生水和含钙量较高的水，而以饮用磁化水为最佳，养成及时排尿和多运动的习惯。3）给予饮食方面的指导，宣传饮食成分结构与结石的关系，限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，预防为主[4]。少吃含草酸钙多的食品，如菠菜、芹菜、蕃茄、马铃薯、豆制品、动物内脏、咖啡、海制品等，同时告诉病人均应忌食辛辣食物，如饮酒、食葱、蒜、姜等辛辣食物，养成良好的生活习惯[5]。4）回家后需再口服抗生素一周左右。
4体会
钬激光是一种脉冲式固体激光，钬激光通过光纤传输，方便体内镜下操作。经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗复杂性肾结石具有创伤小，出血少，术后恢复快等疗效确切等优点，特别对孤肾结石和开放手术后复发结石的治疗比较理想。其护理与开放手术护理比较也有其自身的特点。本组经验表明，良好的术前宣教，充分术前准备，手术中成功实施手术，精心的术后护理，细致的出院指导，是手术成功的关键，对避免护理并发症的发生行之有效。且预防结石再次形成很有帮助。
参考文献：
[1]赵秀华，孙萍.输尿管镜气压弹道碎石术的围手术期护理[J].齐鲁护理杂志，2005，11（11）：1570.
[2]姜典会.河南外科学杂志[J].2006，1（1）：73
[3]苏红侠.钦激光经输尿管镜碎石术治疗输尿管结石的护理[J].温州医学院学报，2006，36（2）：176-177
[4]顾伟.外科护理学[M].北京：科学技术出版社，2000：366
[5]庞玉玲，朱晓艳，陈慧金，等.经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石的护理[J].西南军医，2005，7（3）：76-77