严国启（湖北省鄂州市葛店卫生院湖北鄂州436032）
临床检验工作伴随着基础医学及医学科学的飞速发展正向着超微量、快速、准确、特异及高度自动化的方向发展，为了保证实验数据的可靠性，质量控制成为检验医学发展中不可或缺的重要一环。要作好室内质量控制工作，必须做好试验前（分析前）、试验中（分析中）和试验后（分析后）三个阶段的质量控制，而这些又与临床的关系极为密切，具体表现如下：
一、临床医生必须正确选择检验项目及合理填写化验申请单
随着临床检验项目的种类越来越多，检验科应加强与临床医生的交流与沟通，介绍各诊断性试验的灵敏度、特异性、预测值等试验特性，使临床在选择试验时可供参考；医生必须将患者的所有信息：包括姓名、性别、年龄、门诊或住院号、科别、临床诊断以及其他特定的识别号等填写清楚，以保证实验结果的可靠和准确。
凡送检标本应注明标本类型，全血、血清、血浆、胸腹水、脑脊液或尿等，不同的标本类型对结果有不同的解释，如内生肌酐清除率测定需要病员身高，体重及24小时尿量等信息；申请日期未填，无法确定标本送检时间；当检验人员对报告结果有疑问时，诊断不填写，无法判断异常结果是由于实验室内的原因还是疾病本身造成的；医生签名未填或不清，当检验人员出具报告需要了解更多的临床资料或遇到紧急情况时，无法与医生取得联系，不利于对病人的抢救和治疗；无年龄、性别，不同年龄和不同性别的人群有不同的参考范围。
二、护士在生化检测分析前质量控制中的作用
临床检测标本通常由临床护士负责，从病人准备、标本留取、采集、运送到实验室的任何一个环节都是检测结果质量保证的重要因素。临床检测标本以血标本居多，约占整个标本量的90%以上。但很多护士认为采集血标本操作很容易，过程也很简单，却偏偏忽视了采血体位、止血带使用、溶血、输液、抗凝剂、采血量不足等对标本的影响
三、病人的非病理因素影响
根据所采样本的类型和所分析的物质而定。因为许多非疾病因素，如空腹与否、劳累或运动、体位、服用药物等等都会影响检验结果。为了使检验结果如实地反映病人实际体内情况，对患者做适当准备工作是非常重要的。尤其是对年龄、性别、妊娠、血液标本的采集的时间、饮食、运动、药物等更要引起关注。
四、样本采集及运送
1、样本采集时间
若对同一病人作多次测定最好每次在同一时间收集标本，便于比较，以减少人体内各分析物昼夜变化的影响。昼夜变化有内在因素（主要取决于人是在活动还是在睡眠状态），以及外来因素（如饮食、体育活动或其他和某一特定时间有关的活动）。
2、采样系统的使用
长期以来，我国临床采血没有统一的器材，有的使用经反复洗涤的玻璃试管，有的使用一次性塑料试管，使用中存在不少问题，如试管洗涤不干净造成溶血或残存物质对测定的干扰；软质塑料试管采血，血液自然凝固析出血清时间长，容易造成血清中被检成分的改变，如葡萄糖酵解、酶活性降低、细胞中钾离子外溢等。
血样标本最好采用真空采血系统，这是保证质量的重要措施之一。目前推广使用真空采
血系统可有效避免用错抗凝剂，保证了血与抗凝剂比例，解决了交叉污染，防止标本溶血，加分离胶还可加速血清分离等有效措施。真空采血系统采集血液后，应轻轻颠倒混匀5～10次，以确保抗凝剂和促凝剂（分离胶）发挥作用。
3、正确使用抗凝剂
目前常用的抗凝剂有肝素、EDTA盐和枸橼酸盐，实验室应正确使用相应的抗凝剂，且标本采集时应注意血液与抗凝剂的比例。
4、标本的运送
血液标本采集后应尽快从采血现场运送至实验室，尽快检验，减少标本的放置时间，因为细胞的代谢、光学、化学反应、微生物分解及其蛋白质酶的裂解都将对生化检测结果产生影响。
目前，多数医院住院病人的血液标本都是由夜班护士完成采血，由于工作的特殊性，任务重、时间紧，大多数护士采集时间在早晨5～6点，而检验时间在上午9～10点开始，这样无疑就耽搁了四五个小时。血标本的化学成分在放置后可有某些变化。因此，常规标本采集后应由专人及时收取或送检，急诊标本随留随送。采集后的标本放置时间越短，结果的变异就越小。如标本确实不能及时检测，必须贮存时，但应注意做好如下几点：（1）防止蒸发；
（2）温度越低，血样保存时间越长（但是特殊指标如血液形态学指标除外）；（3）血样保存应竖立放置以加快凝血；（4）避免晃动血样，以免产生溶血；（5）贮存时注意避光，尽量隔绝空气；（6）血样深冷冻再溶解后，应重复混匀数次，以防检测物质分布不均。
五、实验室标本的接收与处理
1、严格执行病人、化验单及标本收集器皿的核对制度，保证无差错。
2、对检验申请单要认真审核。包括检验项目、诊断以及标本采集时间及采集者的签名等，24h尿液收集要有真实时间记录及总量记录。
3、收集符合要求的标本：签收人员应逐一检查标本的质量，避免血少或严重污染等，对不合格、但可以接受的样本，签收人员要记录标本的缺陷，对于诸如空管等不可接纳的样本，签收人员应拒绝接受，同时注明拒收原因，并通知临床重新采集标本。
4、建立标本保管制度：随着标本放置时间的延长，有些成分的变化较大，对不能及时检验的标本，经正确处理后放冰箱（或冰冻）保存；对发出报告的常规标本一般保留1-2天，以备复查。
5、血清或（血浆）标本的处理方法
检验科收到临床标本后，应尽快低速离心分离血清或血浆进行测定。45℃水浴10分钟，再3000r/min离心5分钟，即可使LDH、K等显著升高。对血液标本外观观察是判断标本质量的最直观的方法，外观异常有溶血、黄疸、脂血等情形，是引起测定误差最常见的因素。
6、标本保存
因分析不能立即进行或分析后需要重新检测，样本需要保存。如果是后一种目的，标本可根据下列原则保存而不会产生明显影响。
1、短期保存
（1）全血细胞计数（不包括分类）所用EDTA抗凝血可在室温下保存24h。分类计数、涂片应在标本收集后5h内完成。如果用血细胞分析仪对血细胞分类，根据所用的不同的分析系统，标本保存都不应超过8h。
（2）用于APTT与PT的血小板枸橼酸抗凝血浆，可在室温下保存8h。应在3h内测定凝血因子活力，而且血浆必须始终在4～8℃保存。
（3）检测酶或底物的血清或肝素抗凝血浆可在4～8℃保存一周，但酶对LD和ACP例外，因LD活力对冷不稳定，ACP只在酸性条件稳定，底物TG例外，因为内源性脂肪酶可分解TG为甘油。
（4）血浆蛋白：包括免疫球蛋白和特异性抗体，4～8℃可保存一周。如果不超过25℃，标本普通的邮寄是可以的。
2、长期保存
长期保存，要求保存温度低于-20℃，溶解必须缓慢，在4～8℃过夜或在水浴中不断搅动。通常在溶解中形成浓度梯度，所以分析前必须充分混匀，必须注意试管底部的沉积物，它们可能由冷球蛋白、异型蛋白或冷沉淀纤维蛋白原引起，如果必要，这些沉淀通过加热重新溶解。
一、人员的因素是做好生化质控的前提
这其中包括各级领导的重视，临床医护人员对检验科的了解程度及检验科各级人员的重视程度。国外如美、德、日等国已将检验工作的质量控制纳入立法范围。如有哪项指标不合格，即可依法禁止该实验项目的开展权。这不仅对检验科也对医院的社会效益和经济利益带来了不可估量的影响。
目前在我国的医院等级评审制度中将检验科生化质控成绩作为医院达标的指标之一；有些医院也将生化质控作为单位评先进和计算奖金的一个重要因素。鉴于以上形式，各级领导包括检验界，医院领导，科室领导以及生化室负责人都对质控提高了认识，引起了重视，加强了统一管理，但是光有重视还不够，必须采取切实可行的有效措施保证生化质控，加强检验科与临床的合作，保证生化质控的分析前质量等等。
各级临床医护人员除了解检验科各个项目的临床意义外，更应熟悉检验科对不同项目采集标本的具体要求。比如不同项目的抗凝剂，防腐剂以及不同标本收集时应注意的具体事项。首先护理人员应该严格保证所采集的标本的正确与合格，因为质控和平时常规标本的检测之间是相辅相成的关系。
二、试剂质量是做好生化质控的一个基本因素
自动化生化分析仪在临床的进一步广泛应用带动试剂的商品化。现在检验科自配试剂已呈逐年减少的趋势。国内国外实践竞相上市，总体来讲国外试剂在质量上要优于国内产品。这其中包括试剂的稳定性，试剂的线性回归，试剂的储存及使用前配置等方面。但其价格却又让有些医院望而却步。
总之使用一种新试剂，一定要做以下几个实验：试剂的稳定性试验，线性回归试验，批内和批间变异，试剂的选择同时还涉及到方法学的问题，不同试剂代表不同的方法。其参考值也就有所变化。所以这就要求试剂厂家尽量提供国际单位和适应范围较广的参考范围。
有些外国试剂提供的参考范围不一定适合于中国人，这就必须自作普查，特别是部分酶学的测定，由于方法学的不同得到的值参考值也不同，容易引起误解。国外要求测试项目后加上试剂方法及参考值，这一点值得借鉴。同时试剂的预配置，波长的选择，定标时间以及反应试剂量等，厂家都作了精确的测试，一般不需要改动。除非检验人员亲自做了相关实验，否则将引起质控工作的紊乱。
三、仪器稳定性及维护也是做好相关专业质控的一个重要因素
医学检验作为一个技术性特别强的学科，其技术发展日新月异，不同专业不同类型的自动化分析仪在大中型医院已得到广泛的应用。由于多个国家的不同厂家的设备纷纷进入中国，而很多医院设备科缺乏对各种设备的信息比较，对其性价比缺乏相应的了解。
加之国家也无权威机构对此加以论证和指导，造成我国引进的生化设备国别多，型号杂，质量差别也较大。这既影响室内质控的稳定性，也造成室间质评的混乱。建议在某个地区或某个大城市成立一个超级检验科，引进高质量，同型号的多台生化分析仪，即所谓工厂或车间，这样保证了室间和室内质量控制，既有利于管理也将极有力保证检验结果的权威性和可对比性。
四、正确选择质控物和参考血清是做好室内质量控制必不可少的一方面
室内质控血清的质量是保证获得良好的质控结果的重要前提之一，因此一定时间内最好是用同一种性能稳定的质控物，这样既保证了检验结果的准确性也有利于同一患者在同一医院测定结果的前后对比性。当然室内质控也应采用高中低三个水平。这样就可避免有些临床标本结果太高或太低而偏离线性范围而导致失控。
五、重视分析后的质量控制，为临床提供可靠的数据
1、认真审核测定结果：各专业各类仪器的自动化，一方面减少了填写检验报告的误差，另一方面增加了对测定结果进行审核的要求。审核结果主要是对异常结果的分析取舍。
2、加强与临床医生的对话：临床医生对实验数据的评价是分析后质量控制的重要环节。临床医生最熟悉病人的病理变化和疾病的发展过程，实验数据是否符合临床诊断是衡量实验结果正确与否的重要因素之一。因此，经常、定期和虚心听取临床医生意见，介绍实验室的新方法、新技术，及时追踪到任何一个产生误差的因素，使我们不断的完善制度，从而，推动检验事业的发展。
参考文献
[1]王治国等.临床检验室内质量控制数据实验室间比中华检验医学杂志.2004年10月第27卷第10期：701-702.
[2]王治国编著.临床检验质量控制技术.北京：人民卫生出版社，2004.271-285.