南方医科大学附属小榄医院麻醉科广东中山528415
【摘要】目的使用压脉带穿刺置管观察其临床效果。方法择期在南方医科大学附属小榄医院需行桡动脉穿刺置管的全身麻醉手术患者180例，ASAI-III，选择23-78岁的患者作为观察对象，男性98例，女性82例。采用随机的方法将患者分为三组：传统触摸定位组（TR组）、压脉带组（TO组）和超声引导组（UL组），每组60例。TR组采用触摸动脉正常穿孔进行治疗，并且将TO组使用压脉带在桡骨茎突远端阻止后再使用触摸动脉穿孔，UL组采用超声引导行穿刺置管。在3组患者分别观察手术的成功率、穿刺次数、穿刺置管时间及穿刺置管并发症经过分析比较，得出结论。结果首次穿刺置管成功率和总穿刺置管成功率TO组和UL组明显高于TR组（P<0.05），对比结果发现TO组与UL组比较差异并没有实际意义（P>0.05）。对比得出TO和UL在手术中穿刺次数短于TR组（P<0.05），TO组和UL组比较它们之间没有发现区别（P>0.05）。三组动脉血肿频率差异无统计学意义（P>0.05）。结论与传统触摸动脉方法相比，使压脉带在桡骨茎突远端阻止可以大大减少穿透置管造成失败的风险，减少穿刺次数，缩短穿刺时间，临床效果与超声引导法类似。
【关键词】桡动脉穿刺置管；压脉带；超声引导
ClinicaleffectofTourniquettoblockthedistalofradialstyloidinradialarterycatheterization.
ZENGLi-rong，LUZeng-ting，TUZe-hua，HUHao-xiang，YEQian-lin.
DepartmentofAnesthesiology，XiaolanHospitalAffiliatedtoSouthernMedicalUniversity，Zhongshan528415，Guangdong，CHINA
[Abstract]ObjectiveObservationofclinicaleffectofpunctureandcatheterizationwithpulsecompressionband.Methods180patientswithgeneralanesthesiaundergoingradialarterypunctureandcatheterizationinXiaolanHospitalAffiliatedtoSouthernMedicalUniversitywereselected.ASAI-IIIpatientsaged23-78wereselectedasthesubjectsofobservation，98malesand82females.Thepatientswererandomlypidedintothreegroups：traditionaltouchlocationgroup（TRgroup），pulsecompressionbandgroup（TOgroup）andultrasoundguidancegroup（ULgroup），with60casesineachgroup.TRgroupwastreatedwithnormalperforationoftouchartery，andTOgroupwastreatedwithpulsecompressionbandtostoptheperforationoftoucharteryatthedistalendofradiusstyloidprocess.ULgroupwastreatedwithultrasound-guidedpunctureandcatheterization.Thesuccessrateofoperation，puncturetimes，puncturetimeandcomplicationsofpunctureandcatheterizationwereobservedandcomparedinthreegroups，andtheconclusionwasdrawn.ResultsThesuccessrateoffirstpuncturecatheterizationandtotalpuncturecatheterizationinTOgroupandULgroupweresignificantlyhigherthanthatinTRgroup（P<0.05）.TheresultsshowedthattherewasnosignificantdifferencebetweenTOgroupandULgroup（P>0.05）.ThepuncturetimesofTOandULwereshorterthanthoseofTRgroup（P<0.05）.TherewasnodifferencebetweenTOgroupandULgroup（P>0.05）.Therewasnosignificantdifferenceinthefrequencyofarterialhematomaamongthethreegroups（P>0.05）.ConclusionComparedwiththetraditionalmethodoftouchingtheartery，blockingthepressurebandatthedistalendofthestyloidprocessofradiuscangreatlyreducetheriskoffailure，reducethenumberofpuncturesandshortenthepuncturetime.Theclinicaleffectissimilartothatofultrasound-guidedpuncture.
［Keywords］Radialarterycatheterization；Tourniquet；Ultrasound-guided
有创动脉血压监测可以持续、实时、患者血液动力学的变化是一种动态反映，准确性和灵敏性高，已经广泛应用于外科手术患者及危重患者的监测，在动脉穿刺置管中最为常用。一般都是使用触摸桡动脉来进行置管穿透手术，存在一定的穿刺置管失败率。由于可视化技术和超声引导血管技术的发展，超声引导血管已经取代传统盲目穿透的方法[1]。超声引导血管这种方法是桡动脉置管穿透的最佳选择，它可以减少穿透次数，并缩短穿透时间。但在实际运用中，也存在很多优点，比如超声设备价格太高，术前准备比较麻烦，以及多数麻醉科医师缺乏超声操作技术的培训，因此，该方法在临床麻醉中并未广泛使用，特别是基层医院。柴茂等［6］研究发现：采用压脉带阻止茎突远端置管穿刺可以大大提高手术的成功率，减少穿刺次数并缩短穿刺时间。本文研究了使用压脉带穿刺置管观察其临床效果，并与传统触摸定位法和超声引导法作比较，为相关医务人员提供一定的建议和指导。
１资料与方法
1.1一般资料
该研究主题已经经过南方医科大学附属小榄医院医学伦理委员会的同意，并且手术患者及其授权家属均已签署了手术麻醉知情同意书。2016年10月至2017年7月择期在南方医科大学附属小榄医院需行桡动脉穿刺置管的全身麻醉手术患者180例，ASAI-III，年龄在23-78岁之间的患者，男性患者为98例，女性患者为82例。排除案例标准：测试结果异常的；失血性休克；太过肥胖，心脏功能不健全者，尺动脉闭塞者，严重的外周血管疾病，穿刺部位血肿或破损感染、受伤等原因使得桡动脉穿刺手术无法进行者。采用随机性的方法将患者分为三组：传统触觉定位组（TR组、压脉带组（TO组）和超声引导组（UL组），每组60例。经过对比发现三组患者的年龄，性别，ASD评分和体重指数（BMI）并没有显著差异（P>0.05）。见表1。
表1三组患者一般资料比较
1.2麻醉方法
三组患者在手术前8小时禁止使用任何物品，禁饮4h。在麻醉前30分钟进行正常肌内注射东莨菪碱0.3mg。一旦进入手术室，患者打开静脉通道并静脉注射4-8ml/（kg?h）乳酸林格氏液，然后对血压（BP），平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、麻醉趋势指数（narcotrendindex，NI）等指标。枸橼酸舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚2mg/kg、静脉内注射0.15mg/kg柠檬酸苯磺酸盐，面罩加压给氧3分钟后进行穿透手术。麻醉及肌松维持：丙泊酚4~8mg/（kg?h）、盐酸瑞芬太尼0.10~0.30μg/（kg?min）、顺苯磺酸阿曲库铵0.1~0.12mg/（kg?h）持续静脉泵注，麻醉深度保持在NI水平40到60之间。
1.3穿刺方法
患者在全麻前进行相关试验，试验结果正常者入选本研究。选择患者左手行桡动脉穿刺置管，患者左手臂平放于托手架上，手掌背曲，以医用胶布固定于托手架上，常规碘伏消毒。在TR组中，使用传统的触摸定位方法，穿透患者左手桡骨茎突远端靠近触摸近端以找到桡动脉的最强处，右手拿着穿刺针以30°的角度穿透桡动脉，并且连续观察穿刺针是否发生血液回流，压低针尾至15°角继续向前推送0.2cm左右，如果确定血液扔在回流，则穿刺针的外套管插入桡动脉，然后退出针芯。TO组采用压脉带法。在患者左手桡骨茎突远心端1~1.5cm处以压脉带围绕手腕进行阻断，阻断成功标准：患者左手掌颜色变苍白，SpO2波形消失。阻断之后穿刺置管操作与TR组相同。UL组采用超声引导法。应用SonoSite彩色超声系统（型号：NanoMaxx，索诺声公司，美国），使用线性阵探头（频率为6到13MHz）。将超声探头用于穿刺者的左手，并使用在前臂的垂直轴上触摸桡动脉的位置，确定穿刺点。将桡动脉置于超声仪屏幕中央，使用穿刺针，将穿刺针以45度角插入桡动脉。穿刺针的尖端显示在屏幕上。当显示穿刺针上的血液回流时，将穿刺针尾部向下压然后继续前进以15°角插入，如果仍然可见血液回流，穿刺针的外套管插入桡动脉，并退出针芯。在正确定位桡动脉位置之后，可以将三组患者连接到血压传感器，并且可以在监视器上显示患者的动脉搏波形和血压值。所有操作均由同一位具有5年以上桡动脉穿刺置管经验及熟练掌握超声操作技术的麻醉科医师完成。
1.4观察指标
在三组中观察穿刺置管的成功率（如果三次仍没有穿刺，则视为穿刺失败）。穿刺针从穿刺部位插入皮肤至触摸桡动脉位置，这个过程完成记1次、穿刺置管时间（穿刺开始到穿刺针外套管成功置入桡动脉内）、动脉血肿等穿刺置管并发症发生情况。
1.5统计学方法
统计方法采用SPSS17.0统计分析处理软件进行数据分析处理，数据测量表示为平均值±标准偏差（±s），如果是进行组间比较可以采取导向分析法，q-检验用于组间比较。c2测试用于比较计数资料（修改后的c2测试和Fisher确切概率法）。如果组间差别为p<0.05就没有任何统计意义。
2结果
首次穿刺置管成功率和总穿刺置管成功率TO组和UL组明显高于TR组（P<0.05），TO组与UL组之间没有显著差异（P>0.05）；经过比较发现TO组和UL组的穿刺次数和穿刺置管时间在很大程度上短于TR组（P<0.05），TO组和UL组之间无显著差异（P>0.05）。三组动脉血肿频率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。TO组和UL组患者均穿刺置管成功，TR组8例穿刺置管失败：使用右侧压脉带法手术成功治疗5例穿透成功一次，左侧压脉带法手术成功治疗3例穿透成功一次。
表2三组患者穿刺情况比较
注：与TR组比较，aP<0.05
3讨论
有创动脉血压可以对血流动力学进行检测，它有很多优点，比如穿刺方便易行、在手术以后并发症少，便于管理等特点，这是临床监测有创血压的常用方法[3][7]。
传统触摸定位法行桡动脉穿刺置管虽简便易行，但有时也会存在困难，特别是儿童，心律异常（如心房颤动）低血压，肥胖等患者不易穿刺，难以提高手术成功率，具有一定的失败率。接受预定手术的患者由于长期禁食导致血液桡动脉搏动减弱，亦不利于穿刺置管。在本研究中TR组单纯凭借触摸桡动脉搏动行穿刺置管，其首次穿刺置管成功率和总穿刺置管成功率分别仅为70.0%和86.7%。TO组中采用桡骨茎突远端阻止后再采取穿透置管手术，其首次穿刺置管成功率和总穿刺置管成功率分别为88.3%和100.0%，较之TR组成功率明显提高。本研究结果与柴茂等［6］研究结果相一致。柴茂等［6］研究发现：压脉带穿刺可以增加桡动脉的收缩压，它可以增加桡动脉搏动，可用于触摸测试，减少穿孔次数并缩短穿刺时间。在TR组中，其中有8名患者置管穿刺失败，三名患者通过左侧压脉带穿刺成功，以及5名患者右侧压脉带置管穿刺成功。
与传统触摸定位法相比较，使用超引导血管穿进行桡动脉穿刺的成功率有所高[8-10]。根据以前的研究[2-5]已发现超声引导血管进行桡动脉穿刺不仅可以提高手术的成功率，而且穿孔次数减少，穿刺成功的频率明显改善。这项研究的结果表明，使用超引导血管穿进行桡动脉穿刺的成功率远高于传统触觉定位方法，穿刺数量减少并且穿刺时间缩短，体现了可视化技术的优势。但超声引导下动脉穿刺置管技术的推广应用目前还受限于超声价格昂贵、麻醉科设备的缺乏以及熟练掌握超声技术的麻醉科医师，特别是在基层医院。因此，探讨准备简捷、方便可行、无需昂贵设备、成功率高的桡动脉穿刺置管技术具有重要的临床实际意义。本研究结果表明，使用超声引导血管进行桡动脉穿刺可以减少穿刺时间，穿刺次数与传统触摸定位方法相比具有研究意义，表明压脉带法应用于择期手术患者是一种安全可靠、方便易行、成功率高的桡动脉穿刺置管技术，且经济实惠，不会用到昂贵的设备，应该在临床实践中被大力使用，其在急危重低血压患者中的临床应用效果，有待进一步研究。
综上所述，与传统触摸定位法相比较，选择压脉带在桡骨茎突远端阻断的方法与传统触摸定位方法相比较，具有减少穿刺次数，缩短穿刺时间等优点，应该将此方法大力应用到临床药学中，临床效果与超声引导法类似。
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