808例院前心肺复苏探讨
钟林（云南省急救中心云南昆明650106）
【中图分类号】R472.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)12-0107-02
【摘要】通过对808例院前心肺复苏的病例的回顾分析，提出现阶段院前急救的现状及存在的问题，对不同观点加以分析探讨。
【关键词】院前急救心肺复苏成功率
院前急救中,心肺复苏是工作的重点,是所有急救工作的重头戏,心肺复苏成功率在很大程度上反映了医疗急救的水平。提高心肺复苏的成功率是众多医务工作者在不断探讨，不断完善的重要工作。多年来的急救工作中，笔者看到许多基层医院在急救中仍然存在一些问题，也有因为不同的观点而引出不同的操作及处理的方法，都是值得提出来共同探讨的。在此，仅将我中心自2007年11月至2008年11月一年内院前经心肺复苏救治的患者808例，统计如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组资料共计808例，女368例，男440例，年龄从初生-96岁，小于40岁86例，40-96岁722例，新生儿6例。146例既往体健，否认心，脑，肺，肾，高血压病，内分泌等急慢性疾病，其余均有不同程度急慢性疾病病史，其中以高血压病，心脏病及呼吸系统疾病比例最大。本组病例中意外伤害引起128例，其中溺水22例，电击伤25例，气道异物16例，高坠伤，车祸及其它外伤伤害65例，分娩导致6例。183例出现呼吸心跳停止时得到身边人CPR复苏处理，方法是否正确无误有待考证。从发现呼吸心跳停止到急救人员到达开始施救时间为本4-40min。
1.2方法以2005年心肺复苏指南为指导依据，人工开通气道754例，占总算的93.32%，其中经口气管插管692例，使用喉罩开通气道通气62例，使用便携式或氧动呼吸机及简易呼吸气囊辅助通气715例，除颤412例，体外起搏168例。125例患者在基础生命支持操作有效情况下采用冰袋包裹后冷敷头枕部措施，所有病例均采用开通静脉给药途径。用药方面，采用以肾上腺素，阿托品为主，同时联合使用盐酸纳洛酮，碳酸氢钠，利多卡因，胺碘酮，间羟胺，甲基强的松龙，硫喷妥钠，安定，钙镁合剂及生理盐水等药物。
2结果
经心肺复苏成功59例，复苏成功率7.3%，（此复苏成功标准为动脉搏动消失，心搏停止，自主呼吸停止，经复苏后，心跳恢复为窦性心律,大动脉搏动恢复，瞳孔回缩,对光反射存在,自主呼吸恢复）。59例病例均于复苏成功后转送入院内继续治疗,3例康复出院,其中1人为气管异物窒息致呼吸心跳停止,呼救4min，急救人员到达开始施救,复苏成功于次日苏醒恢复正常出院。另2例为电击伤患者。56例最终院内死亡,住院时间最长达28天。
3讨论
在医学科学飞速发展的今天，急救设备的发展以及急救知识的普及为急救工作带来了巨大的发展，也为急救复苏成功率的提高奠定了基础,但对欣跳呼吸骤停的心肺复苏抢救,其根本没有变，仍然是对基础生命的支持，也就是对呼吸循环的抢救。对不同观
点引出的不同操作方式，如用什么？不用什么？先用什么？后用什么？各有所长。但对于一些违反原则的错误做法是必须摒弃并引以为戒的，讨论较多的有以下几个方面：
3.1气道开放和呼吸许多抢救现场，我们看到医务人员在卖力的做胸外按压，但患者头部垫一个高枕头，没有开放气道，更没有口咽通气道或气管插管的置入，是否已清理口腔内异物更是无从谈起，这样的抢救绝不可能有效果[1]。笔者提出，抢救过程应严格按照程序，要做到动作标准，完成迅速，但不要慌乱，头颈部的位置很重要，清理口腔异物，摆放头颈部的位置，纠正舌后坠，选择合适的口咽通气道或气管插管，必要时环甲膜穿刺或气管切开，口咽通气道过短会加重舌后坠，甚至直接造成阻塞，气管插管过细会影响气密性，有专家提出，不是每一个心跳呼吸停止的病人都要进行气管插管，因为气管插管可能浪费时间，减少胸外按压的操作次数，此时应在开放气道后行面罩加压通气。理论认为，面罩通气与气管插管并无统计学上的差异，主张呼吸停止小于5min不行插管，先行面罩辅助通气，超过5min的应插管。行气管插管失败的应及时退出插管，给予面罩加压通气数次后再行插管操作，绝不能孤注一掷，不插好管誓不罢休，这只会加重病情。有学者认为：气管插管相对面罩有优越性[2]。笔者认为因为急救过程中的条件及人为因素的存在，面罩与气管插管通气效果是有差异的，面罩通气效果取决于操作者的技巧，因此，主张心肺复苏中应尽早进行气管插管呼吸支持有利于心肺复苏成功。抢救时插了管但不充气囊，不固定的情况常有发生，如果为争取时间可由助手完成导管的固定，但气囊充气是应该在插管完毕时首先要做的工作，呼吸机或简易呼吸气囊的频率应控制在8-10次/分，不应过快或过慢，均可加重呼吸性酸碱中毒的情况。成人插管深度应在21-23cm为佳。这些细节处理不当将对心肺复苏的成功有关键性的影响。
3.2胸外按压胸外按压的效果是与术者的姿势，按压的力度，频率密不可分的，术者的姿势决定了按压的位置和深度，如有心电监护仪连接监测时应在示波器上看到电波曲线的起伏方为有效。按压频率为100次/分，实际工作中针对这一点笔者有一些体会，短期（小于1min）内频率大于120次/分,按压深度足够的情况下明显有效,这可能与短期内频率适当加快对心脏收缩有利,但会影响每搏输出量(CO),因此只能短期内这样操作,有专家提出：按压100次/分，停下吹气，实际频率仅有80次/分，因此，在无呼吸机支持下的胸外按压频率应大于100次/分。2005年复苏指南将按压与吹气比例定为30﹕2，更注重于按压，但这是对无辅助呼吸情况下的徒手心肺复苏而言，实际工作中，气管插管后应用呼吸机辅助呼吸的设定呼吸频率为8-10次/分，同时行不
间断的胸外按压，更有利于复苏的成功。
3.3除颤除非条件限制，应将除颤列为复苏措施的首位，实践证明，早期电除颤是快速转复最有效最可靠的方法。复苏中DABC步骤将除颤（DF）置于首位，提高了成功率[3]，虽然2005年复苏指南指出,对心跳骤停者可盲目除颤,但实际工作中我们看到,在除颤这一环节对心电静止或电机械分离,而不是室颤或无脉室速的患者经CPR复苏无效果仍进行电除颤,是完全无益的,对心电静止的患者除颤没有作用,对电机械分离或室性自主节律的患者除颤结果适得其反,这时应该做的是继续胸外按压。另外,对室颤性质的鉴别,特别是对粗细颤的鉴别,也对除颤效果有相关作用,常规下,当细颤出现时,应该使用肾上腺素等药物使之转为粗颤再进行除颤,这样效果会更好。再者对除颤设备的认识方面,应在使用前就了解除颤仪的特性,如是单相波还是双相波,使用能量限度,导电胶的使用等等都至关重要。3.4体外起搏随着急救设备的进步和普及，体外起搏设备和技术更多的被应用于院前急救中，对于心电静止，严重心动过缓（病窦，三度房室传导阻滞）及室速，室颤，房颤的患者均可使用，并获得显著效果，实践证明，体外起搏的应用提高了复苏的成功率[4]。
3.5用药途径的问题迄今为止，我们在众多的基层医疗单位仍能很容易看到对心肺复苏的患者，仅仅选用肌注的途径用药，显而易见这样选择的结果。目前在心肺复苏时有效的给药途径有以下几种：静脉给药，包括中心静脉和外周静脉，骨内插管法，气道内途径。测定证实，全身最长的循环时间（足背A—足背A）=3min,而无心脏搏动时,此时限会延长,故心肺复苏时经外周静脉给药间隔以3-5min为佳,经中心静脉给药到达大动脉高峰缩短,如果采用“弹丸法“先经静脉给药后再加10-20ml液体冲击灌注,可缩短循环时间40%.未建立静脉通道时,可骨内或气管内给药,后者剂量较静脉给药大2-2.5倍,并加生理盐水5ml稀释,给药后快速向肺内吹气数次,以便加快吸收,但介于注药量的限制,仍不及静脉给药方便.
3.6脑保护心肺复苏最终目的应该是脑复苏,现实工作中往往忽略了脑保护这一环节的重要性,在本组心肺复苏成功的59例病例中,仅有3例存活并苏醒,其余所有病例均最终在院内死亡,这样,医疗急救就丧失了最有价值的意义,常规的脑保护方法为亚低温治疗,但有理论提出,一度过于强调低温,造成机体免疫力下降,
血粘度增高,氧解离曲线左移,心律紊乱.近年来研究证明,亚低温(中心温度=32-33摄氏度)治疗疗效确切，不但降低氧耗，保护血脑屏障，而且减少了脑细胞结构蛋白的破坏，抑制了内源性毒物对脑的损害，但这要求在院前急救中尚难以完美实现。另外，药物的方法对脑保护作用显著[5]，硫喷妥钠，安定，镁制剂均可降低新陈代谢，减少脑水肿，降低颅内压，抑制癫痫发作，减少缺血性脑损害，抑制神经兴奋，这在院前急救中是完全可以实施的措施。
3.7联合用药的优势现阶段，仍然有很多的医生在心肺复苏时，药物的应用停滞在单一的肾上腺素和阿托品上，甚至在下口头医嘱时依旧在讲心三联，呼二联的说辞，这已经明显不能跟上时代的步伐。实践证明，在心肺复苏中联合使用血管升压素，氨茶碱，盐酸纳洛酮等药物能显著提高自主循环呼吸恢复率，24小时存活率，提高CPR成功率[6]。人体是一个多器官，多机能统一的整体，在心肺复苏中，更应该从多方面考虑，给予患者多方面的生命支持，这样也才会有更好的救治效果。
最后提出：提高人群素质，缩短救治时间，徒手心肺复苏应该是一个人人普及的能力，在科技不断发展的今天，掌握现场急救的技能，快速有效的对患者施救，而不是无所作为的等待急救人员到来，时间就是生命，把握铂金十分钟，就是把握住患者的生命，普及CPR知识，缩短急救半径是提高心肺复苏成功率的重要保障。
参考文献
[1]吴政庚等.心肺复苏中呼吸支持对策的临床应用.江西医药杂志,2008,43(10):114-117.
[2]王才宏等.气管插管在心肺复苏中的优势.职业卫生与病历.2008,23(5):283-284.
[3]闫素英.提高心肺复苏成功率[J].中华急救医学杂志,2005,14(8):701.
[4]杨国英等.体外起搏复律或(和)除颤的临床应用.实用心电学杂志,2007,16(5):343-344.
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