（江苏省老年医院泌尿外科江苏南京210024）
【摘要】目的：探讨套扎环切及缝合器切除两种包皮环切法的优缺点比较。方法：统计2016—2017年套扎环切及缝合器切除包皮患者63例，分为A组(套扎组)28例、B组（缝合器）组35例。分别就手术时间，术后切缘情况，切口完全愈合时间进行统计。结果：套扎组取环后切缘异常情况及发生率明显高于缝合器组；切口完全愈合时间较长；两组手术时间无明显差别。结论；综合比较，缝合器法在术后恢复方面优于套扎法。但对于包皮有明显炎性增厚者，不推荐使用吻合器法手术。
【关键词】环切术；优缺点
【中图分类号】R699【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）15-0232-03
包皮过长及包茎是泌尿外科常见疾病之一，治疗方法以手术为主。随着技术的不断提高，目前手术方法由传统的环切缝合（包括一般切除术；袖套状切除等等）逐渐过渡到各种器械切除，手术过程简单化，术后并发症越来越少，患者满意度逐步提高。我科近年来采用了几种器械环切方法，总结2016—2017年手术病例，略加以比较，以便更深入仔细地掌握好环切的治疗方法，加以改进和不断提高。
1.资料与方法
1.1临床资料
确诊包皮过长或包茎患者63例，均无急性炎症。随机均分为A组(套扎环)28例、B组（缝合器）组35例。A组年龄16～60岁，包皮过长24例；包茎4例（包皮口炎性狭窄致包茎2例）。采用一次性包皮环切套扎器切除。该套扎器手术部件有：外环（附连接扣），内套环。B组年龄14～70岁，包皮过长31例，包茎4例（包皮口炎性狭窄包茎1例）。采用一次性包皮环切吻合器切除。手术部件有阴茎头罩、钉仓环、缝合钉、环形切割刀、调节旋钮、保险扣、击发手把。
1.2手术方法
A组：（1）术前先用孔径测量板（配套）准确测量未勃起阴茎冠状沟处直径，选择合适型号的套扎器。（2）手术野消毒，先套入外环，提起包皮外口，包茎或包皮外口狭窄者可先于背，腹侧剪开包皮，置入内环。在距离冠状沟约0.6cm处由外环连接杆将内、外环套紧。检查套环端口及包皮内、外板夹紧情况，确保系带无短缩，包皮无皱折，剪去远端多余的包皮。术后两周每日予以稀释碘伏擦拭创面，后尽量保持创面干燥。一般两周后门诊予以取环。取环后可继续予以碘伏消毒手术部位，直至创面痂皮脱落愈合。
B组：（1）术前先用专配孔径板准确测量未勃起阴茎，选择型号合适的缝合器。（2）将钟形金属阴茎头罩置入包皮腔内（若为包茎，则于6，12点位纵行切开包皮外口，）将龟头顶入罩内；将远端包皮予以束带固定在上。若包皮偏短，可行荷包缝合固定。（3）沿阴茎头罩拉杆套入缝合器，至冠状沟处。此时可将拉杆向背侧移动15～30°角，以适当延长包皮系带，防止术后系带短缩。尾端旋钮上紧。（4）确认各部件位置合适，无包皮皱褶，按下把手切割缝合包皮，保持数秒后完全松开把手。（5）松开缝合器旋钮，向前轻轻顶开钟形龟头座拉杆，观察创面是否光整；包皮有否粘连；缝合钉是否在位；切口有否明显渗血。予以凡士林纱布外加弹力绷带适当加压包扎。术后每日消毒液擦拭，待缝合钉自行脱落。以上两组术后常规基本不口服抗生素。术前慢性炎症明显者适当口服抗生素3～5天。
1.3结果
观察指标
对手术时间，术后切缘情况及完全愈合时间几项指标进行观察并统计。
手术时间：以麻醉后钳夹包皮无明显疼痛感至完全切除包皮为止。
切缘情况：切口裂开；出血；感染情况。
切口完全愈合：手术切缘对合良好，切缘皮肤连续性及完整性无异常。无哆开，无水肿及渗出，无感染表现；
（1）手术时间：A组最长12分钟，最短5分钟。平均8分钟。B组最长14分钟，最短7分钟，平均10分钟。
（2）术后切缘情况：A组裂开2例，术后出血4例；感染2例，总计8例。B组裂开1例，术后出血1例；感染0例，总计2例。以上两组患者感染，出血，裂开均不累计（同时出现以1例计算）。
（3）愈合时间：A组最长28天，最短17天，平均22天。B组最长24天，最短9天，平均12天。
1.4统计学方法
采用统计学软件包进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计数资料t检验。结果P＜0.05有意义。见表1～3。
2.讨论
包皮环切手术是泌尿外科的常规手术。手术指证包括：（1）包茎。（2）包皮过长反复感染；包皮外口缩窄；（伴）包皮多发新生物；疑恶性病变者。该术式经历了传统的环切+手工缝合术；包皮套扎切除术；包皮环切缝合器切除术等等。术式一直不断被改进，逐渐趋向简单化。理想的手术应该是：手术过程简单化；组织损伤最小化；并发症最少；尽量不影响机体功能。可以说包皮环切手术是泌尿外科界的“美容手术”。伤口的愈合主要是靠成纤维细胞，内皮细胞等多种细胞增生和新生血管等共同构成的肉芽组织填充组织裂隙细胞间的基质沉积。[1]涉及细胞再生，爬行链接等多种生物化学反应。而感染、局部的血流循环障碍等都不利于伤口修复。传统的手术方式相对出血较多，手术时间偏长，一般约20～30分钟。主要时间用于缝合切口；术后包皮水肿明显，疼痛感明显。套扎法的原理是利用包皮内板和外板之间的组织细胞再生，形成疤痕愈合。优点是：（1）手术时间短。（2）由于内，外环的之间的咬合力作用，手术中出血明显减少，几乎可做到术中零出血。缺点：（1）由于术中内，外板之间未对合缝合，皮下组织暴露，依靠毛细血管增生，成纤维及基底细胞缓慢爬行直至愈合，故相对时间较长。潘中义等报道套扎术主要不足为愈合时间较长，平均为25士2天。[2]本次A组统计平均愈合时间约3周。（2）愈合过程中创面反应较重。特别是取环后切口水肿，血痂及组织渗出明显；严重者出现切口裂开；感染。考虑原因：a.取环前由于内外环之间咬合力，皮下血管、淋巴管压力较低，故上述表现不明显。减压后血管，淋巴管扩张，循环增加，静脉压及淋巴管压力增加，表现为组织水肿，毛细血管脆性增加，导致出血几率增加。b.切口水肿后张力增加，理论上延长了愈合时间。（3）该术式切口基底部暴露，增加了感染机会。据报道该术式明显并发症主要为切缘出血，糜烂，延迟愈合[2]；发生率约为2%～10%[3]此处统计发生率偏高可能由于样本数偏少原因。（4）由于套扎环直径较大，一般成人外环直径约5.0cm；加上内环重量，患者术后多有局部异物感，行走时多有不适。
环切缝合器手术方式集环切，缝合一体，一次性完成。与胃肠外科的切割吻合器原理基本相似，手术时间短。李云龙严春寅等[4]统计手术时间平均为3～8分钟。我们统计手术时间与套扎法无明显差异。与A组比较，具有如下优势：（1）遵循了外科手术切口缝合的基本原则：尽可能做到了无张力。因为无论由于何种原因导致的切口张力增加，必然会延长愈合时间，增加感染机会；反之，感染又会导致切口愈合不良，甚至不愈合，两者互为因果。本组术后无感染。仅有的1例术后切缘裂开是由于术前包皮炎性增厚明显，对包皮的厚度估计不足，过于乐观采用缝合器，导致缝合时内外板未完全对合，钛钉咬合不紧导致伤口哆开。此类病例是否完全适用缝合器也引起了我们的重视。（2）术后切缘整齐，细小，外观良好，美观。由于内外板对合良好，以及弹力绷带包扎，术后基本无出血。组织反应较小，基本符合I期愈合过程。本组1例出血是由于患者术后未遵医嘱过早剧烈运动所致。（3）愈合时间较套扎法明显缩短。景治安，刘彦军等报道套扎法愈合时间较环切缝合法较明显延长；伤口形态满意度降低。[5]此次统计两者有明显差异。（4）采用钛合金缝合钉缝合。其特点是：细小，大小仅为0.5*0.2cm矩形大小；柔软光滑，组织相容性好，无异物感。基本不用手工拆除。伤口愈合时，机体可自动将其从切口处顶起脱落。极少部分患者存在个别钛钉未自行脱落现象，可自行轻轻摘取或钳夹去除。即使被组织完全包裹也无碍。
综上所诉，我们认为目前缝合器法包皮环切术较套扎法在术后愈合方面更有一定的优势；特别是愈合时间明显缩短；术后切缘美观程度也有相当大的改进。手术过程简单，极易上手，值得推广。但切记：（1）术中一定要仔细观察钛钉缝合是否在位，有无松动。（2）对于包皮明显炎性增厚者，应该谨慎选择该术式，否则极可能导致切口对合不良哆开，此类患者建议使用传统手术方式可能更好。
【参考文献】
[1]吴在德，吴肇汉.外科学.第六版.北京:人民卫生出版社[M]，2008年：180-181组织修复的基本过程.
[2]潘中义，陈月柱，张世清.一次性包皮环切吻合器在包皮环切术中的应用体会[J].实用临床医药杂志，2014，18[19]：138-140.
[3]郭应禄，周利群译.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学[M].北京：北京大学医学出版社，2009:3940-3941.
[4]李云龙，严春寅，王伟录,等.新型一次性包皮环切吻合器治疗包皮过长和包茎20例临床分析[J].临床泌尿外科杂志，2014，29[2]：143-144.
[5]景治安，刘彦军,李纪华,等.包皮环切缝合器与环形吻合器及传统包皮环切术的前瞻性研究[J].中国现代医学杂志，2014,24[3]:48-51.