南通大学附属南通第三人民医院影像科江苏南通226000
摘要：目的：探讨MRI对胆囊腺肌增生症的分析诊断，以提高对本病的认识。方法：回顾性分析经手术病理证实的25例胆囊腺肌增生症患者的MRI表现。结果：25例胆囊腺肌增生症患者中，其中15例为局限型，6例为弥漫型，4例为节段型。全部病例均行常规MR平扫、MRCP以及动态增强扫描。结论：MRI检查在增厚的胆囊壁内均发现罗一阿氏窦（Rokitansky—Aschofsinuses，RAS），从而说明MRI对胆囊腺肌增生症的诊断具有重要的价值。
关键词：磁共振成像；胆囊疾病；腺肌增生症
胆囊腺肌增生症（adenomyomatosisofgallbladder，ADM）也称为腺肌瘤病、腺性增生性胆囊炎、胆囊壁憩室病等，是一种以腺体和平滑肌增生为主的良性疾病，常合并慢性胆囊炎及胆囊结石[1，2]。本病临床表现和影像表现与胆囊炎、胆囊癌等疾病相似，故容易误诊。本文回顾分析25例经手术病理证实的胆囊腺肌增生症患者，探讨其MRI表现，以进一步提高对本病的分析诊断能力。
1资料与方法
1．1一般资料
收集本院2009年1月～2012年12月胆囊腺肌增生症患者25例，男10例，女15例，年龄22～68岁。所有患者MRI扫描检查前均行B超检查，其中15例合并胆囊结石。临床表现为右上腹隐痛不适17例，Murphy征阳性15例。
1．2检查方法
患者检查前空腹6小时以上，使用GE1．5THDe超导磁共振成像仪，采用八通道体部线圈。平扫行轴位SE-T1WI、FSE—T2WI及冠状位FIESTA、MRCP，层厚为7mm，间隔1．5ram，必要时行5mm，间隔1．5mm薄层扫描；肝脏容积加速采集（LAVA）三维动态增强扫描，用高压注射器按2．5～3ml／s的速率，0．1mmol／kg的剂量注射Gd—DTPA，注射造影剂后行动脉期18~22s、门脉期60s及延迟期180s的动态增强扫描，必要时增加冠状LAVA序列延迟扫描。
2结果
25例患者均行手术病理证实为胆囊腺肌增生症，其中15例合并胆囊结石。本组病例中，15例为局限型，表现为胆囊底部呈局限性增厚，6例为弥漫型，表现为胆囊壁呈弥漫性增厚、胆囊腔缩小，4例为节段型，表现为胆囊体部节段性增厚、整个胆囊呈葫芦状，增厚的囊壁内见多发小囊状长T1长T2信号，囊的形态不一，呈圆形、卵圆形或不规则形，直径从针尖大小到8～10mm不等，胆囊壁增强后明显强化，壁内囊状无强化区与胆囊腔相连通。
胆囊壁明显增厚，增厚的胆囊壁内见数个小囊状长T2信号，边界清楚（罗--阿窦形成）。MRCP见肝内胆管、胆总管扩张，胆总管下端及胆囊内见多个大小不等圆形低信号。为弥漫型胆囊胆囊腺肌增生症合并罗--阿窦形成
3讨论
胆囊腺肌增生症目前病因尚不明确，多数学者认为与胆囊粘膜增生面积增大、平滑肌增生导致胆囊壁肥厚，以及胆囊壁神经纤维异常增生、胆囊芽囊化不全有关[3，4]。也有学者认为[5]，与胆囊动力学有关，胆囊内压力增高，黏膜伸入黏膜下层和肌层而形成罗一阿氏窦（Rokitansky-Aschofsinuses，RAS）有关。还有学者认为与慢性胆囊炎、胆囊结石的刺激有关。
胆囊腺肌增生症病理改变为胆囊黏膜和肌层增生导致胆囊壁增厚，增厚的黏膜可突人或穿过肌层形成胆囊壁内憩室样改变，称为罗一阿氏窦，RAS大小不等、数目众多，RAS可呈圆形、卵圆形或不规则形，直径从针尖大小到8～10mm不等，大多数为2～3mm，RA与胆囊相通，窦口常有狭窄，其内胆汁引流不畅，常形成小结石，梗阻还可形成囊肿、脓肿、穿孔或内瘘。
胆囊腺肌增生症根据病理特征及病变分布范围可分为弥漫型、节段型和局限性。①弥漫型表现为胆囊壁弥漫性普遍性不均匀增厚，囊腔缩小。②节段型表现为胆囊体部或体颈交界处增厚，造成环形狭窄，哑铃状或葫芦状变形。③局限型表现为胆囊底呈帽状、乳头状局限性增厚，胆囊底部中心表现为脐样凹陷，称“脐凹征”[6，7]，且与胆囊腔相通[8]。MRI上可表现为增厚的胆囊壁内多发长T1长T2小囊状憩室（即RAS），这对胆囊腺肌增生症的确诊有重要意义。花环征[9]指T2WI上胆囊壁内被胆汁充盈的RAS显示为高信号，但RAS<3mm、窦内充填结石或胆汁蛋白含量较高时，花环征不易显示，这是MRI诊断胆囊腺肌增生症相对特异性的表现。MRI增强扫描可清晰显示病变区黏膜及部分黏膜下的早期强化和浆膜面的延迟强化，病灶中间强化明显的增生平滑肌组织，与内层无强化的胆囊腔及稍强化的胆囊壁外层可形成“二环征”或“三环征”的特征性表现[10]，此征象对胆囊腺肌增生症诊断也有一定的价值。
胆囊腺肌增生症应与胆囊癌、慢性胆囊炎鉴别。胆囊癌表现为胆囊壁局限性或弥漫性明显不规则增厚，内壁凹凸不平，并可形成软组织肿块，增强后明显强化，肝胆界面消失，可直接侵犯肝脏，表现为边界不清的低密度区或者形成结节状转移灶，并伴腹腔及腹膜后淋巴结转移，门静脉内癌栓。胆囊腺肌增生症常合并慢性胆囊炎，二者在影像表现可互相重叠，容易造成鉴别困难，但RAS为胆囊腺肌增生症的特异性表现，因此发现RAS是诊断此病的及其鉴别诊断的关键。
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