李桂梅（山东省广饶县人民医院山东广饶257300）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）34-0207-02
脑中心疝在护理教科书及护理文献中很少提到，但临床上并不少见。我院神经外科1998年5月至2004年3月共收治各类颅内高压症患者362例，其中发生脑中心疝29例，占8.0%。尽管脑中心疝的诊断一般由医生作出，但由于其早期临床表现具有较明显的特征性，因而护理人员必须掌握。本文结合临床资料予以讨论。
1脑中心疝的概念及分期
脑中心疝是指颅内幕上的占位性病变压迫脑的中线结构，并使之移位疝出，自上而下首先压迫间脑，继而及中脑、脑桥和延髓，由此产生临床症状有顺序变化的一组综合症。
大脑深部中线结构的损害会发生不同程度的意识障碍，并伴有呼吸瞳孔眼球运动及躯体运动体征的改变。依据这些改变，把中心疝分为以下四期（见表1）。
表1脑中心疝的症状分期（pulm）
2临床资料及分析
脑中心疝29例，男23例，女6例，年龄21至78岁，平均58岁。其中原发性颅内肿瘤4例，硬膜外血肿3例，脑出血14例，硬膜下血肿3例，广泛性脑挫伤3例，颅内转移瘤2例。按分期标准23例属于第1期，6例属于第2期。全部病例均有不同程度的意识障碍。抢救措施：在治疗原发病的同时予以脱水降颅压。第1期19例及第2期6例立即给予强力脱水治疗，即甘露醇速尿氟美松三联静脉用药，以后视病情予以调整。结果19例第1期患者痊愈3例，好转出院9例，死亡7例。第2期6例均死亡。另外属第1期4例单用甘露醇治疗，好转1例，死亡3例。
从上述资料可以看出脑中心疝抢救成功的关键一是早发现，二是及时有力的降颅压措施。第一期间脑受压，脑干功能完善，是抢救的关键时期，错过此期，脑干自上而下受累，功能损害，则治疗不易奏效。
3护理观察中的早期发现
脑中心疝第一期的典型表现是意识障碍，双侧瞳孔针尖样缩小，但光反射及头眼反射正常，常伴有四肢肌张力增强或颈项强直。头眼反射的简易检查：双手托其头部轻巧而较快地向左右转动或作低头仰头动作时其脑干功能正常，可见其眼球发生与头部转动方向相反的移动（俗称“洋娃娃眼现象”），脑干功能受损，则眼球固定，不发生相应的移动。
Puml认为昏迷病人由于丘脑下部下移产生霍纳氏综合症是第1期中心疝的最初症状，此时的主要特征是双瞳孔显著缩小，而光放射及头眼反射存在。瞳孔缩小是由丘脑下部的交感神经中枢受压抑制所致。众所周知，昏迷病人的病情观察中瞳孔与呼吸状态属常规范围。但在传统的护理观察中仅注意瞳孔是否等大、散大，光反射是否存在，而忽视了瞳孔显著缩小的问题。实际上，若发现意识障碍病人的瞳孔显著缩小（可为单侧），光反射及头颅反射正常，而又排除了镇静药物剂的影响，则强烈提示颅内压升高，间脑受压，应立即报告医生并做好抢救的准备。本组23例早期脑中心疝患者有9例发生于住院期间，其中4例发生于夜班。例如一老年男患，诊断为脑挫伤，入院时浅昏迷，经脱水降颅压后神智转清，住院第8天后脱水剂减量。次日诉头胀疼，当晚神智恍惚，护士测血压较白天显著升高，患者呼之不应，双瞳孔显著缩小，潮式呼吸，四肢肌张力增高，立即通知医生，并做好脱水降颅压的准备，经按早期脑中央疝给予强力脱水治疗，4小时后神智转清，住院34天出院。反之，有1例昏迷患者，曾观察到瞳孔缩小，但对中心疝概念生疏，及至第2期光反应消失才抢救已晚，导致死亡。
正常瞳孔的大小因年龄而异，成年人在白天弥漫光线下瞳孔直径2.5至4mm,幼儿及老年人较小，可小于2mm。在判断时应与同样光线下相似年龄者相对比。
4抢救护理要点
4.1诊断明确后立即采用强力脱水降颅压措施，以尽快解除间脑受压，防止脑干功能损伤。我们一般采用三联用药，即20%甘露醇250ml于20分钟内快速静脉输入，一般选用9-14号留置针，以利输液通畅。同时应用速尿40-200mg，地塞米松20-40mg加入50%的葡萄糖中静注。观察4小时后若无好转则重复给药一次。若初次用药后神智转清，瞳孔、呼吸恢复正常，则按以下方案予以维持：20%甘露醇125ml加压静滴，每4小时一次；速尿40mg加入50%葡萄糖中静推，每8小时一次；无上消化道出血、溃疡病等合并症时用氟美松10-20mg静滴，用3-5天。我们观察到早期脑中央疝经上述强力脱水治疗后可于4-8小时后神智转清，瞳孔恢复正常，若8小时后无好转，则提示预后不良。
4.2对老年人，有器质性心脏病、心功能不良者，高渗性脱水剂可加重心脏负担，要注意观察病人有无呼吸困难、发绀等左心衰征象。警惕高渗性脱水对肾脏的损害，注意尿量及尿色的变化。定期抽血查电解质及肾功能，发现问题及时纠正。
4.3对合并有高热、抽搐的患者要及时处理，包括体表物理降温及头部冰袋冷敷，合理应用抗抽搐药物。防止脑缺氧，减轻脑水肿。对合并上消化道出血者可应用甲氰咪胍、止血药物静滴或胃管内注入盐水等止血措施。
4.4注意昏迷状态下各种并发症的防治，特别是保持呼吸道通畅及防止肺部感染。