张绪秀（广西浦北县人民医院妇科广西浦北5353000）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）06-009-02
【摘要】目的探讨宫颈妊娠的早期诊断、治疗方法及治疗效果。方法对31例宫颈妊娠病例进行回顾性分析，人绒毛膜促性腺激素（hCG）值的改变，超声检查结果及不同治疗方法的疗效分析。结果31例患者均通过超声确诊，进行宫颈管吸刮术。其中15例术前予甲氨蝶呤（MTX）配伍米非司酮治疗1-3疗程（联合治疗组）；14例术前MTX治疗1-3疗程（MTX组），两组相比较，治愈成功率及平均住院时间无统计学意义(P>0.05)。联合治疗组单纯药物治愈率高于MTX组，MTX组宫颈管吸刮术中出血率高于联合治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。2例入院后肌注MTX即在超声下行吸刮术，其中1例因发生无法控制的出血而行子宫切除术。结论超声检查对宫颈妊娠的早期诊断有重要价值，药物联合宫颈管吸刮术治疗安全可靠，MTX配伍米非司酮较单用MTX治疗效果更佳。
【关键词】宫颈妊娠甲氨喋呤米非司酮保守手术
宫颈妊娠是一种较少见的异位妊娠，占妊娠数的1：2500-1：18000，占异位妊娠数的1：100-1：50[1]。早期临床表现无特异性，易误诊为为流产，清宫时发生大出血，处理不当可引起大出血，须切除子宫，甚至危及患者生命。本文回顾性分析我院收治的31例宫颈妊娠患者的诊治情况，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2001年1月至2009年10月间我院妇科收治异位妊娠2920例，其中宫颈妊娠患者31例，年龄23-43岁，平均31.3岁，无分娩史6例，经产妇25例，剖宫产史14例，31例均有1-4次宫腔手术操作史，均有停经及不同程度的无痛性阴道流血史，停经6-8周者22例，8-10周者9例；阴道流血少于月经量者25例，等于或多于月经量者6例。妇科检查宫颈管增粗者19例，宫口松驰但宫颈无膨大者4例，31例尿、血HCG均阳性，血人绒毛膜促性腺激素（hCG）1531-515000IU/L。
1.2诊断标准有停经及阴道出血史，血或尿hCG均阳性，超声检查符合以下标准可明确诊断[2]；宫颈管膨大；宫颈管内有完整的妊娠囊，有时可见胚芽或胎心管博动；宫颈管内口闭合；宫腔空虚；宫颈管刮出物或宫颈标本送病理检查有绒毛组织。本资料中31例中患者中29例在宫颈管中见到完整的胎囊，其中12例可见胎芽，2例提示宫颈膨大，颈管内环状暗区，同时宫腔空虚。
1.3治疗方法31例患者在完善各项化验，肝功能正常后，29例即行药物保守性治疗。按不同用药方案分为：①联合治疗组15例：肌肉注射甲氨喋呤（MTX）20mg，每天1次，连用5天。同时口服米非司酮50mg，每天2次，5天为1疗程，治疗1-3疗程。②MTX组14例：MTX50mg宫颈注射1次，MTX20mg肌肉注射20mg每天1次，连用5天为1疗程，治疗1-3疗程。另2例因入院时阴道活动性流血而肌注MTX后直接超声下宫颈管吸刮术。
1.4治疗效果评价：①治疗过程中血hCG大幅度下降胎囊自然脱落为单纯药物治愈；②血hCG下降至接近正常后行宫颈管吸刮术，术后阴道流血3-5天，为药物手术治愈；③宫颈管吸刮术中出血>100ml，行填塞纱条止血，24小时取纱条后阴道流血少，为术中出血填塞治疗。
1.5统计学处理使用SPSS13.0统计软件，统计资料用X2检验。
2结果
2.1两组药物治疗情况比较单纯药物治愈率联合治疗组高于MTX组，术中出血填塞率MTX组高于联合治疗组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），联合治愈率两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2例入院后即行宫颈管吸刮术，1例术中出血300ml经宫颈管填塞纱条压迫止血，24小时后取出纱条，出血少。1例因填塞纱布效果不佳，出血2000ml，出现休克表现而行全子宫切除术。比较药物联合吸刮术较入院即行吸刮术出血少，治愈率高并能保留子宫。
2.2两组住院时间比较联合治疗组15例住院时间11-22天（平均16.6天)，MTX治疗组14例住院时间13-25天（平均19.3天)，两组比较差异无统计学意义（P>0.05)。
2.3两组术后恢复比较两组治愈并保留子宫29例，均在术后28-45天恢复月经，未发生宫颈管粘连，复查超声宫颈管恢复正常，其中联合治疗组4例治疗后1年成功自然妊娠；MTX治疗后1年自然妊娠2例。
3讨论
3.1宫颈妊娠的早期诊断宫颈妊娠是指孕卵在宫颈管内着床和发育，其发生原因可能为[3]：①受精卵运行过快，在通过宫腔时尚未具有种植能力，或子宫内膜尚未完全成熟而进入宫颈管，并在该处种植、分裂。②宫腔内膜瘢痕形成或粘连，使受精卵不能在子宫内着床。其早期临床表现无特异性，根据停经后无痛性阴道流血，血hCG升高及超声诊断，特别是超声在早期诊断中具有非常重要的价值，但仍需与宫腔内妊娠流产鉴别，鉴别的方法是：①宫颈妊娠的妊娠囊为典型的圆形或椭圆形，流产的妊娠囊常是皱缩呈钝锯齿状，无胎心搏动，并于几天后减少或消失。②宫颈妊娠的宫颈内口紧闭，而宫腔内妊娠流产宫颈内口扩张。③阴道探头在宫颈上施压时，流产的妊娠囊可移动，而宫颈妊娠的妊娠囊不移动。④用彩色多普勒超声可显示宫颈的血液供应情况，无血液者为脱落的妊娠囊[4]。本组资料全部经超声早期诊断，治疗成功率达96.7%(30/31)。
3.2药物联合宫颈管吸刮术治疗价值随着诊疗技术的进步，宫颈妊娠者要求保留子宫及生育功能。而单独应用宫颈管吸刮术因宫颈肌纤维含量少，刮宫术后收缩差，开放的血窦不能及时闭锁而导致大出血。本资料2例入院后肌注MTX即行宫颈管吸刮术，子宫切除率高达50%（1/2），证实匆忙施术的不可取。随着超声技术对宫颈妊娠早期诊断准确率的提高，宫颈管吸刮术仅作为MTX治疗及子宫动脉栓塞等治疗方案的辅助治疗。因为MTX可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收，可有效减少宫颈管吸刮术中的出血，同时超声引导，可准确吸出胎囊，避免过度搔刮，减少出血，减少宫颈管粘连的等并发症的发生。但MTX治疗后何时刮宫报道不一，有学者主张[5]，在化疗后血β-HCG降到正常或接近正常水平时，宜轻柔刮宫，以彻底清除妊娠组织，防止宫颈管粘连。本研究MTX治疗至血hCG接近正常时行宫颈管吸刮术，全部保留子宫，术后28-45天恢复月经，无宫颈管粘连。
3.3MTX联合米非司酮的治疗价值刘菁等报道[6]，米非司酮辅助MTX比单纯用MTX治疗宫颈妊娠成功率高且毒性反应小。米非司酮配伍MTX可加剧对滋养细胞的毒性作用和杀胚效果。另一方面宫颈胶原纤维丰富，肌层组织少，米非司酮具有使宫颈胶原纤维发生降解作用，使刮宫手术创伤小，加之对滋养细胞的凋亡作用，其双重影响使刮宫手术出血减少。本组资料联合治疗组的单纯药物治愈率高于MTX组，MTX组的宫颈吸刮术出血率高于联合治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05），联合治疗组治疗后1年妊娠率也明显高于MTX组，说明MTX配伍米非司酮及保守手术的联合治疗效果较好。
综上所述，超声使宫颈妊娠得到早期诊断，药物治疗辅以超声下宫颈管吸刮术提高治愈成功率。特别是MTX配伍米非司酮治疗效果更佳。但术后妊娠率有待进一步扩大病例数及远期观察。
参考文献
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[5]杨鹏主编.临床妇产科速查手册[M].3版.天津.科技翻译出版公司，2005:172.
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