李伟雄魏越浩(广东省潮州市人民医院521000)
【摘要】目的根据舌骨下肌皮瓣特点，修复甲状腺癌术后的食管缺损。方法应用舌骨下肌皮瓣修复甲状腺癌所致食管缺损8例，病理类型:乳头状腺癌5例,滤泡状癌2例,髓样癌1例,观察皮瓣存活情况及远期效果。结果皮瓣全部存活6例，出现食管瘘最后疤痕愈合2例。结论舌骨下肌皮瓣可用于食管缺损的修补。
【关键词】甲状腺癌外科皮瓣食管壁术后缺损外科/手术
【中图分类号】R655.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）24-0080-01
一临床资料
甲状腺癌发展至一定程度可以侵犯带状肌、喉返神经、颈段气管、颈段食管、颈内静脉和颈总动脉等。不同组织器官受侵犯，可出现不同症状，喉、气管食管是甲状腺癌常见的受侵部位，发生率占甲状腺癌外侵患者的35%60%,且喉、气管受侵是甲状腺癌术后复发导致死亡的主要原因［1］，完整切除受侵的组织器官，可达到较高的治愈率。手术原则是尽可能保留组织器官的功能，本组选择8例病例，男性3例，女性5例，就诊年龄19～58岁，临床分期为T3～4N0～1M0，均侵犯气管及食管，行根治手术后的气管缺损6例行气管袖状切除加气管端端吻合，2例侵及气管软骨外膜或部分软骨，尚未侵及腔内黏膜层行肿瘤削除术，将肿瘤及气管壁受侵的组织一并削除。所选病例食管缺损均超过周长1/2，最大为4cm×4.5cm，舌骨下肌皮瓣由于离颈部气管近，血供恒定，组织量较少，用于修复食管缺损有重要的应用价值。我们共行舌骨下肌皮瓣修复食管缺损8例，获得满意的近期疗效。
二手术方法
1.切口选择：外侧切口与中线平行，内侧切口位于颈正中线，上切口到甲状软骨水平，下切口至胸锁关节水平，依据手术缺损大小来设计皮瓣的大小及形状，使供区皮瓣略大于受区，皮瓣皮瓣的宽度不超过5cm，，全组皮瓣面积最小4cm×4cm，最大5cm×8cm。全组病例均同期行同侧颈清扫，沿外侧切口向颌下或者锁骨上向外延长切口即可由内而外翻颈阔肌皮瓣。保留甲状腺上动静脉
2.制备皮瓣：切开皮肤至颈阔肌后由远端开始分离肌皮瓣。在下切口分离、切断结扎颈前静脉远心端，于胸骨切迹上方切断胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌附着，肌肉断端与皮肤缝合固定。瓣需向下延长超过锁骨者．应将胸大肌筋膜和胸锁乳突肌胸骨头包括在瓣中，于中线解剖胸骨舌骨肌外侧缘，解剖颈动脉鞘，解剖甲状腺上动脉和甲状腺上静脉，直视下保护之；在甲状腺真包膜外由下而上掀起肌皮瓣，至甲状腺上极处切断甲状腺上动脉甲状腺支，保护舌骨下肌支；解剖甲状腺上动、静脉至其根部，保护血管蒂；切开上切口，切断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌在舌骨和甲状软骨的附丽，完成肌皮瓣的制备。
3．缺损修复：根据修复部位具体情况适当地松解血管蒂，直接将皮瓣翻转，将皮瓣与食管缺损处的粘膜缝合。肌皮瓣缺损区则直接拉拢或错位缝合，一般认为，供区缺损宽度<4．5cm可直接拉拢修复；>4．5cm者，多采用胸横筋膜皮瓣修复。损伤过大者可用胸大肌肌皮瓣修复。
三结果
8例患者皮瓣全部存活6例，出现食管瘘经充分引流营养支持最后疤痕愈合2例。术后随访2年，无复发或转移，无出现明显不适。
四讨论
1.设计和制备肌皮瓣［2,3］：肌皮瓣的设计可根据缺损部位的大小及形状来定。一般均为长条形，可达大小4．0cmX8．0cm。肌皮瓣制备操作一般按由远及近，由内向外的顺序进行。皮瓣内切口在颈中线，外切口与之平行，上切口在舌骨水平，下切口在锁骨上缘水平，皮瓣的舌骨端可根据缺损部位的远近去除一定长度的表皮以增加蒂的长度。大体模式如下：先作颈部正中切口，分离颈白线，显露舌骨下肌内侧轮廓，再分离皮瓣远端，分离掀起达锁骨及胸骨切迹上缘时，切断结扎颈前静脉远心端，切断胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，肌肉断端与皮肤缝合固定，分离胸骨舌骨肌外侧缘；解剖显露颈动脉鞘，在甲状腺包膜浅面分离，向后上翻起颈阔肌皮瓣时注意保留甲状腺上动脉的颈阔肌支，至甲状腺上极时切断甲状腺上动脉后支，前支在颈中线切断。向上分离，切断胸骨甲状肌，在中线切断结扎环甲动脉。切断胸骨舌骨肌舌骨端后将其与胸骨甲状肌一并由内向外分离。于肌皮瓣外侧部分离时，保留舌下神经攀，将胸锁乳突肌胸骨头及深浅肌筋膜包含在肌皮瓣内，可以保留甲状腺上动脉的胸锁乳突肌支及其下级分支，有利于舌骨下肌皮瓣外下角部分的成活［4］。向上分离外侧缘到达胸锁乳突肌与肩胛舌骨肌相交处时，在相交处后外方切断肩胛舌骨肌，然后在肌深面向内分离，从而保证颈阔肌支不受损。最后将肌皮瓣与其神经血管蒂一起向舌骨以外分离直达甲状腺上动静脉根部。至此完成肌皮瓣的制备。
2.手术后皮瓣坏死原因；充分松解血管蒂是舌骨下肌皮瓣存活的关键因素之一，其次是甲状腺上静脉的回流障碍。鉴于甲状腺上静脉回流方式的多样性，术中可采取以下措施来保证静脉回流畅通：①尽量保留完整的颈外浅静脉，术中一旦发现甲状腺上静脉蒂短或过细，可将静脉从颈内静脉切下并与颈外浅静脉吻合［2］。②切取皮瓣外侧缘时，应探查静脉的回流形式，根据情况结扎低回流支和共干的抢道静脉，必要时结扎颈内静脉颅内端。③注意保留颈前静脉和颈内静脉属支问的交通支。岛状皮瓣制成后，肌皮瓣的静脉回流主要取决于深浅静脉之间交通支的数量和代偿扩大的能力。
3.舌骨下肌群肌皮瓣的优缺点：优点：(1)该肌皮瓣无毛，位置表浅，易于暴露，厚薄均匀，便于切取，(2)该肌皮瓣切取可以与同侧颈淋巴清扫术在同一手术视野进行；(3)带神经和血管蒂保证了近期舌骨下肌皮瓣的成活和远期神经营养，防止肌坏死和萎缩致功能受影响。缺点：舌骨下肌皮瓣的一个缺点是瓣取自颈前中线区，创缘拉扰缝台常在术后遗留显而易见的瘴痕，尤其是肌皮瓣较宽，患者较胖缝台时张力大者瘢痕更为明显。当采用该肌皮瓣修复缺损超过4cm×12cm时可造成颈中供区缺损，因患者颈部胖瘦而宜可造成供区直接拉拢缝台困难，需用别的组织加以修复。
参考文献
[1]赵雪柠.晚期甲状腺癌累及喉、气管和食管的外科治疗.
[2]朱炎，王弘士，吴毅，等．舌骨下肌皮瓣修复口腔颌面缺损的应用解剖．口腔医学，2001，21：193—184．
[3]Calloc’hF．PradesJM．ChelikhL．eta1．Infrahyoidparamedianmyocutaneousfalp．Anatomicalbases．Reviewoftheliterature．JFOrl，1996，45：203?209．
[4]李晓江，张世文，等.舌骨下肌皮瓣的制备和应用JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg（China）,Aug2007,Vol21.