徐华（江西省奉新县人民医院江西奉新330700）
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）1-020-02
急性出血是常见病,病情变化复杂,经过许多检查不能明确诊断出血部位,或者明确出血部位不能立即手术,或者手术后愈合比较困难,同时会继发多种并发症，经过会诊后须进行急诊血管造影,了解出血部位,出血范围,确定治疗方案,尽快解决出血问题。我院从1999年至今进行检查12例，报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料不明原因消化道出血8例,经过胃镜检查,上消化道未见明显异常,肠镜检查,由于出血过多无法进行明确结肠病变,部分明确结肠未见明显异常,认为小肠病变无法确定出血部位，膀胱出血2例,1例由于骨盆骨折损伤后尿道,同时剖腹探查膀胱未见明显出血部位，另1例盆腔肿瘤浸润膀胱及周围组织引起出血,手术无法切除，产后出血2例,为了保护子宫不能进行手术。
1.2方法使用机器设备:岛津胃肠机带模拟DSA,ANGING
6000高压注射器,或者西门子1000mA血管造影机,数字减影(DSA)MARK-4高压注射器,利用Seldinger.s穿刺技术引入5-FRH导管或5-Fcobra导管,进行肠系膜上下动脉,或者左右髂内动脉血管造影,寻找出血部位,了解出血病灶情况,确定处理方法。
2结果
肠系膜血管造影8例,发现纤维肿瘤1例,淋巴瘤1例,血管畸形2例,未见明显异常4例，除去2例肿瘤患者同时给予注射垂体后叶素20u,观察出血情况；髂内动脉血管造影4例发现出血病灶4处,同时进行髂内动脉栓塞,对于恶性肿瘤还可以栓塞前一次大剂量给予抗癌药物,出血病灶得到控制。
3讨论
3.1选择性内脏血管造影血管造影对小肠出血性病变的诊断很有价值，当出血速度每分钟大于0.5ml时,在急症选择性内脏血管造影中,即可见到造影剂外溢,可显示出血部位,或直接显示病变性质。在没有得到诊断而继续大量出血的病人,2d后可再进行一次血管造影,仍不能显示病变时,出血停止4w后再次血管造影。实践证明,反复血管造影在不明原因的小肠出血中是必要的，此方法25%可发现小肠血管病变,20%可发现平滑肌瘤、肠系膜动脉瘤或美克尔憩室等。对鉴别实质性病变和多发性病变及决定手术范围也很有意义[1]，本组阳性数为4/8,与文献报道基本接近(58%-86%)[2]。
3.2造影血管的选择主要取决于临床拟诊的出血部位:根据其正常的解剖及可能的解剖变异来确定造影的方案，对拟诊为胃、十二指肠、胰腺出血者,首选腹腔动脉,次选肠系膜上动脉,应全面显示胃左、胃十二指肠、胃网膜、胰十二指肠和脾动脉;对拟诊为肝脏、胆道出血者,首选腹腔动脉,次选肠系膜上动脉,需全面显示肝总、肝固有、肝左右动脉分支及胆囊动脉;对拟诊为小肠及右半结肠出血者,首选肠系膜上动脉,次选肠系膜下动脉及腹腔动脉;对拟诊为左半结肠出血者,首选肠系膜下动脉,次选肠系膜上动脉，由于大多数下消化道出血来自右半结肠,因此首选肠系膜上动脉，值得注意的是,有10%-15%上消化道出血在临床上酷似下消化道出血，因此,若临床拟诊为上消化道出血，但肠系膜上、下动脉造影未发现出血病灶最好加做腹腔动脉造影,以免漏诊。
3.3经动脉导管治疗对病情危重内科治疗无效而不宜手术的急性消化道出血患者,可做经动脉导管治疗，具体方法包括灌注血管收缩剂和栓塞治疗。灌注血管收缩剂治疗:一般采用血管加压素,通过收缩小动脉和小静脉的平滑肌以及肠壁平滑肌而达到止血效果，在动脉造影显示造影剂外溢后,将导管头端尽量接近出血部位,以血管加压素0.2u/min经导管连续灌注20min后,重复造影以了解出血是否停止,同时除外血管过度收缩引起的内脏缺血，若有效,逐渐减量直至停药,并灌注生理盐水12-24h,若无再出血则停止药物灌注;若20min造影时仍有出血,则加大剂量至0.4u/min,再20min后重复造影,仍有出血者可加大到0.6u/min，若仍无效则说明该出血的血管不能收缩(如某些炎症或肿瘤血管),应停药。据研究，以血管加压素0.2u/min的速度动脉注射20-30min，血流量减少最为明显，同时有量-效关系。
3.4栓塞治疗经栓塞治疗控制消化道出血优点为可立即止血,疗效肯定,无需留置导管,但操作要求较高，其主要适应证为急性消化道出血加压素治疗无效,或对长期加压素灌注有顾忌或有手术禁忌者。动脉栓塞的方法,包括经导管注入栓塞剂、气囊导管阻塞和经导管电凝法等,其中以前者最为常用，髂内动脉栓塞:对于膀胱及子宫急性出血进行髂内动脉栓塞,疗效明确达到立竿见影的效果，栓塞时应避开臀上动脉的开口,防止臀部肌肉坏死,对于良性病变常用明胶海绵条或明胶海绵颗粒进行栓塞,在这区域不用酒精栓塞剂,否则会造成器官坏死，对于恶性肿瘤还可以栓塞前一次大剂量给予抗癌药物,同样达到止血效果。
参考文献
[1]牛爱国,李根东.小肠出血的定位诊断方法和程序.中国实用外科杂志,1994,14:362.
[2]SharmaR,GorbienMJ.Angiodysplasiaandlowergastrointestinaltrableedingineldtrlypatients.ArchInternMed,1995,155:807.