福建省漳浦县医院骨科363200刘鸿麒
【摘要】：目的：总结我院应用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的初步经验。方法：采用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折28例。结果：所有患者获得4-10月随访，平均8个月，骨折全部愈合，愈合时间为11-23周，平均13周，无感染、深静脉血栓、髓内钉断裂、股骨干骨折、螺旋刀片松动断裂及切出股骨头等并发症发生。Harris功能评分，优24例，良3例，中1例。结论：PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，具有创伤小、手术时间短、术后恢复快，有利于防止长期卧床所产生的各种并发症，可以在临床中广泛使用。
【关键词】：老年患者粗隆间骨折PFNA
随着人民生活水平的提高，人均寿命的延长，我国正逐渐步入人口老龄化阶段，因此老年股骨粗隆间骨折发病率亦会逐渐上升。治疗的关键是能使患者早期离床活动，恢复生活能力。随着外科手术技术的提高和内植材料的改进以及相关学科的进步，国内外对股骨粗隆间骨折越来越趋向于早期手术治疗，以减少老年病人卧床时间，早期功能锻炼，减少并发症，减低死亡率。现对我院采用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折28例进行疗效分析，对我院采用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折作个初步经验总结，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：2011年12月-2013年12月间，我院收治的28例老年股骨粗隆间骨折患者，年龄56—93，平均75岁。其中男性12例，女性16例。根据Evans分型Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例)。所有病例均采用PFNA内固定治疗，从入院到手术时间为1到7天(平均4天)。对本组病号进行随访定期复查X线光片、观察功能恢复并分别在疼痛、活动度、步行能力、日常生活及坐五项Harris功能评分系统指标评估骨折愈合情况。
1.2手术方法：麻醉采用全麻，对于老年患者全麻是最为安全的方法，术中可以很好地进行生命体征的监护。麻醉成功后，患者仰卧于骨科牵引床上，进行牵引复位，C型臂X线机透视正侧位位置满意后，在大转子顶端以上5～10cm范围内做一个3～5cm的外侧切口，肥胖患者则适当扩大切口，触到大转子顶点或稍偏外侧作为进针点，插入导针。沿导针充分扩髓，轻轻旋入PFNA主钉或用锤子轻轻敲击，切忌暴力，以免导致骨折移位或医源性骨折。根据经过主钉打入股骨头内的螺旋刀片位置调整主钉的插入深度，螺旋刀片应位于股骨颈的中下半部分，但不要紧压股骨矩，否则不易打入。主钉位置满意后，连接侧方瞄准器，经过瞄准器插入保护套筒，然后经套筒插入股骨颈内导针，直至关节面下5mm，测深，扩外侧皮质，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入标记好的深度，锁定螺旋刀片。然后打入远端锁定螺钉，根据患者情况选择静态或动态锁定。拆除瞄准器和插入手柄后拧入尾帽，再次透视证实位置满意，固定牢固后，冲洗切口并逐层关闭伤口，结束手术。
1.3术后处理：术后合理应用抗生素预防感染及重视内科疾病的治疗，常规应用抗骨质疏松药物鲑鱼降钙素，应用低分子肝素钙预防术后下肢深静脉血栓形成。骨折位置稳定，移位不明显。术后可不做皮牵引，切口引流量<50mL，可拔引流管。术后1日行股四头肌锻炼，术后4日起行髋、膝、踝三关节的被动活动，l周可在床上半坐位或坐起，对于身体条件较好的患者，4周扶拐下地活动，部分负重。其他患者8～10周摄X线片见有骨痂形成后方可去拐负重活动。
2、结果
本组1例死亡，该死亡病例于术后44d死亡，后经尸体解剖，证实肺栓塞。1例术后螺旋刀片松动并脱出股骨头，行二次翻修。X线片示28例股骨粗隆间骨折复位良好，所有患者获得4-10月随访，平均8个月，骨折折全部一期愈合，愈合时间为11-23周，平均13周，无感染、深静脉血栓、髓内钉断裂、股骨干骨折、螺旋刀片松动断裂。Harris功能评分，优24例，良3例，中1例，优良率96.4%。
3、讨论
3.1股骨粗隆间骨折的临床研究现状
股骨粗隆间骨折80%见于老年人,而老年股骨粗隆间骨折的死亡率可达20%,主要是因骨折而长期卧床,加重或伴发内科疾病造成的,如心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等。所以股骨粗隆间骨折的治疗关键是尽快行稳定骨折的手术、早期活动,减少卧床造成的并发症、降低死亡率。
DHS为髓外固定装置,可使骨折端产生动力加压,促进骨折的愈合,可早期负重活动,但抗旋转力量不足,尤其对不稳定型股骨粗隆间骨折,股骨距失去支撑,钢板的承受应力加大,易造成股骨头的切割或钢板的折断及髋内翻畸形等并发症。PFN属髓内固定系统,不暴露骨折断端,局部血供影响小,为生物学固定。
3.2PFNA设计、生物力学特性和临床应用优点
PFNA是在PFN的基础上开发研制、用于股骨粗隆间骨折的新型髓内固定装置，较以往内固定系统，PFNA具有以下优点：⑴、进针点在股骨大粗隆的顶端而不在梨状窝，手术切口起于大粗隆顶点，沿股骨长轴向近端沿伸，仅3cm即可，更加重视与强调微创技术的应用，减少了对股骨头颈区血供和骨质的破坏，不强求骨折的解剖复位，提倡不显露骨折端的闭合复位和功能重建。⑵、螺旋刀片顺时针旋转打入，压紧松质骨而形成的钉道较小，且不丢失松质骨，刀片与夯实的骨质之间形成牢固的铆合力，使股骨头颈获得坚强的固定，尤其适合老年骨质疏松患者，能更好地防止旋转、松动和股骨头切割现象。⑶、PFNA具有更好的组织相容性，术后反应小，感染率低。具有更精确的定位系统，手术简便、创伤小，手术时间也短。
3.3手术要点和注意事项
⑴、患者在完善术前准备后，应尽早手术。术前时间越短，死亡率越低。否则卧床时间稍长，全身并发症一旦出现，就丧失了手术机会。⑵、主钉长度的选择，170mm、200mm、240mm均可用于股骨粗隆间骨折固定，但我们认为主钉可选择长一些(240mm)，主钉远端锁钉以远的部分与股骨皮质的应力会相对降低，抗旋力量更强，出现这种并发症的概率可大大下降。⑶、如大粗隆顶端有骨折，可直接从大粗隆顶端用手钻夹住导针插入，不需要另外开口。⑷、术中要注意体位及术前复位的把握，总的来说应该坚持这样的原则：体位及术前复位不好就不开刀、导针定位不好就不开口、开口不好就不插主钉。股骨头方向导针定位不好就不扩孔打螺旋刀片。⑸、操作时需注意螺旋刀片的位置和深度。术中X线透视螺旋刀片在正位位于股骨颈的中下半部分,侧位要求在股骨颈的中央。深度要求在关节软骨面下5~10mm，在测量深度时要先注意减去骨折间存在间隙的长度。⑹、至于医源性的大转子骨折的问题，其实粗隆间骨折本身就是转子周围的骨折，因为主钉近端为17mm，比较粗，所以术后的片子好多病人都会出现大转子部分缺损，这个有一个技巧，就是在扩髓的时候，钻头一定是：高转速、慢推进，不要着急慢慢扩，急着往前推钻头很容易出现骨块的分离、骨折复位的丢失，或造成新的骨折。⑻、下肢静脉血栓形成是下肢手术一个致命性并发症，本组有1例在术后44d猝死，尸检证实肺栓塞，故术后需加强抗凝处理，早期加强患肢功能锻炼，避免血栓形成。⑼、PFNA系统的设计鼓励患者早期负重活动，但对于高龄、骨质疏松及不稳定型骨折患者，应持保守谨慎态度,可采取先被动后主动、先床上锻炼后负重锻炼的常规练习方法，可避免一些并发症的出现，获得较好的结果。
4、结论
PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，尤其适用于骨质疏松老年人不稳定的股骨粗隆间骨折，具有创伤小、手术时间短、术后恢复快，有利于防止长期卧床所产生的各种并发症，可以在临床中广泛使用。
参考文献
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