汪永梅张争春
（西安市第一医院710002）
【摘要】目的：探讨钬激光结合输尿管镜腔内治疗泌尿系结石的安全性、有效性。方法:采用钬激光联合输尿管镜治疗泌尿系结石285例。结果：单次手术结石粉碎率达94.39%(269/285)。结论：钬激光联合输尿管镜碎石术治疗泌尿系结石安全、有效，适合临床推广。
【关键词】钬激光碎石术；输尿管镜；泌尿系结石
钬激光腔内碎石术是近年来发展起来的一项新技术，配合内镜治疗在临床广泛应用，具有操作方便、创伤小、出血少、恢复快及术后并发症少等优点[1]。
输尿管结石是临床的常见病和多发病，主要临床症状为绞痛、血尿，常见并发症是梗阻和感染。临床常用的手术方式包括开放性手术、腹腔镜输尿管切开取石术、输尿管气压弹道碎石术和输尿管肾镜钬激光碎石术[2]。
为探讨镜腔内治疗泌尿系结石的安全性、有效性，2014年9月～2016年1月，我院应用钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石患者285例，疗效满意。现报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料
本组285例,男168例,女117例;平均年龄6-72岁。65例有肾绞痛病史;间断性排尿困难3例;尿频、尿急、肉眼血尿16例;无自觉症状38例。既往有腹盆腔手术史9例。患者影像学检查提示:肾结石54例,输尿管结石205例,膀胱结石16例;尿道结石10例;结石大小0.4-3.2cm;其中结石合并远端输尿管狭窄或尿道狭窄42例;患侧肾盂轻度积水158例,中度积水55例,患肾不显影12例。尿常规检查镜检下均查见RBC。
1.2治疗方法
输尿管结石及肾结石采用硬膜外麻醉或全麻,膀胱结石及尿道结石采用表面浸润麻醉全麻。输尿管硬镜在摄像系统直视下液压泵灌注下沿导管直接进入输尿管开口。见结石后,采用200μm光纤，能量为0.8-1.2J,频率6-10Hz,粉碎结石至2mm以下,碎末随冲洗液排出。对于膀胱及尿道结石采用输尿管硬镜结合550μm光纤,以能量0.8-1.2J,频率6-10Hz,粉碎结石。术后置DoubleJ管内引流,3-18天后拔除。术后留置导尿管1-3天。
2结果
本组285例中269例一次碎石成功,单次结石粉碎率达94.39%,其中肾结石单次碎石成功率为92.59%(50/54),输尿管结石单次碎石成功率为94.63%(194/205),膀胱结石及尿道结石为96.15%(25/26)。2例进输尿管镜操作不当至使输尿管穿孔,1例置镜失败。1例结石移位难以窥见,改为开放手术取出结石。109例术后出现轻微肉眼血尿,48例术后出现术侧肋部轻度胀痛不适,2天后消失;10例术后出现发热,经抗感染治疗、拔管后体温恢复正常。无严重并发症发生。
3讨论
尿路结石ESWL治疗的成功率约为57%～90%，而且在远端输尿管梗阻情况下不易采用[3]。传统腔内碎石术所需输尿管镜较粗，并且对输尿管中上段结石的排净率不到60%[4]。开放性手术不仅创伤大，而且存在结石不能一次取尽及结石复发后再次治疗极为困难的弊端。
钬激光是一种脉冲式激光，机体内部结石及其周围的灌注液在吸收一定量的钬激光后会产生光热反应进而引起结石内部瞬间的高能量，由此产生的高热会使结石发生热化学反应，灌注液内水汽化生成气泡击碎结石。钬激光不仅能粉碎所有成分的泌尿系结石，且碎石后的颗粒较其他碎石方法细小；还具有良好的切割、汽化和止血功能，与新型小口径输尿管肾镜的联合应用，使泌尿系结石的微创治疗发生了新的革命性变化。
目前临床医学上钬激光结合腔内技术是治疗泌尿系结石较好的方法之一，并且可以在手术的同时治疗输尿管息肉[5-6]。脉冲的发射时间极短，瞬时功率达10kW，可迅速粉碎各种成分和密度的尿路结石。结合腔镜技术，对于阻碍结石排出的远端输尿管狭窄或炎性息肉包裹，可以在碎石时一并用钬激光予以处理，大大提高了结石治疗的一次成功率。同时，钬激光的组织穿透深度浅，组织穿透度<0.5mm，可用于精确的切割和止血。
钬激光是一种高能脉冲式固体激光，对周围组织热损伤极小，具有非常良好的碎石能力，可以高效粉碎各种成分的泌尿系结石[7]。Sofer等[3]研究了598例上尿路结石患者接受钬激光碎石的疗效和安全性。结石完全清除率为97%，其中下段结石为98%，中段结石为100%，上段结石97%，而肾脏结石为84%。术后仅有0.35%的患者出现输尿管狭窄。
研究表明，钬激光碎石的效果在较高的频率、较低的脉冲能量(<1.0J)设置时最佳，钬激光碎石的效果与结石成分无关，关键在于能量设定[8-11]。钬激光无电切时的闭孔神经反射，避免了膀胱穿孔等意外损伤。配合膀胱镜上转向器的控制或采用软性内窥镜，几乎能切除膀胱任何部位的病变。由于钬激光的切割准确，止血效果好，在治疗成人输尿管囊肿和输尿管息肉时显示其独特的优势。
本组285例中259例单次碎石成功，单次结石粉碎率达94.39%。通过本研究，笔者认为钬激光碎石术配合使用泌尿内镜治疗膀胱结石、肾结石以及输尿管结石等各种泌尿系结石较为安全有效，手术的创伤较小，是目前医学上腔道碎石中十分理想的的治疗手段之一，尤其是采用钬激光技术进行泌尿系碎石的一次手术成功率较高，患者所受的痛苦大大降低，术后并发症相对较少，值得大力推广应用。
参考文献
[1]范钰，袁光亚，辛宇鹏.输尿管镜钬激光碎石术与输尿管切开取石术疗效比较的随机对照研究[J].中华临床医师杂志，2011，5（2）：166-167
[2]赵辉，刘金娣，刘龙壮.经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石156例[J].中国医学创新,2011,8(16):150～151
[3]MatinTV，SosaRE．shockwavelithotripsy[M].In：WalshPC，RetikAB，VaughanED，eta1．eds．CampbellsUrology，1998：2735.
[4]BagleyDH．Uretemscopicstoneretrlval：rigidvsflexibleendoscopes[J].SeminUml，1990，12：32-34.
[5]顾伟．外科护理学[M]．北京：北京科学技术出版社，2010：366．
[6]于怀亮，周鸿斌，文航等．钬激光冶疗输尿管结石的并发症与对策[J]．临床泌尿外科杂志，2012，20（5）：242-243．
[7]SoferM，WattersonJD，WollinTA，eta1.Holmium：YAGlaserlithotripsyforupperufinafytractcalculiin598patients[J].JUrology，2002，187：31-34.
[8]SporeSS，TeichmanJM，CorbinNS，etal.Holmium:YAGlithotripsy:optimalpowersettings.JEndourol，1999，13(8):559-566.
[9]DemetriusB，MichaelE.UseofHolmiumlaserintheupperurinarytract.Techurol，1995，1:25-30.
[10]张永军，陈宁.经输尿管镜钬激光碎石治疗复杂性输尿管结石.安徽医学，2008，29(3):291-292.
[11]方勇，方卫华.输尿管镜钬激光治疗输尿管结石67例.安徽医学，2005，26(6):510-511.