张衡(昆明市中医院肛肠科650011）
【中图分类号】R574.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）42-0237-02
【摘要】肛门疾病是临床上的多发常见病，目前治疗的主要方法是手术治疗。但存在治疗不规范，治疗水平参差不齐，甚至过度治疗的情况。本文通过引流通畅原则，尽量爱护肛门组织，最大限度保护肛门功能原则以及合理治疗原则等方面探讨，为制定合理、规范的治疗方案提供了依据。
【关键词】肛门疾病手术治疗治疗原则
肛门病是临床上常见多发病。随着社会进步和科学技术发展，人们生活水平不断提高，近年来该疾病越来越受到人们的重视。然而不可否认，目前肛门疾病的治疗还存在治疗不规范、水平参差不齐、甚至过度治疗等情况。因此，如何制定规范、合理的诊疗方案，把握肛门病手术治疗的一些基本原则，是提高肛门疾病治疗效果的重要环节。
一、通畅引流原则
肛门是消化道的唯一出口，处在污染的环境中，其特殊的解剖结构使得发生在肛门的常见疾病如肛瘘、肛周脓肿、肛裂、痔病等，无论是发病还是术后创面修复都与细菌污染和感染密切相关。因此，对于肛门疾病来说期手术治疗的基本原则是引流通畅，术后创面引流通畅常常是肛门病术后愈合的一个重要保证。因此，手术切口设计尽量保证术后能引流通畅，切口边缘整齐，切口的大小必须有利于引流液的排出，有利于将炎症的反应及其结果缩小到最低程度。引流液的排出机制主要是压力差、体位变化等，一般是被动排出。因此术中应设计合理的引流通道、出口部位的大小，以便达到最佳引流效果。术后根据引流的目的、部位、引流液的性质和量，选用引流材料（纱布条、胶片等）。术后反复冲洗、清洁创面，也是提高引流质量的重要措施之一。
二、尽量爱护肛门组织，最大限度保护肛门功能原则
肛门部含有丰富的神经、血管、肌肉组织，这些重要的组织是肛门精细控便功能最重要的结构基础，直肠肛管内感觉神经末梢主要位于齿线上1-1.5cm，这些感受器的存在可以感觉直肠内压力和内容物的变化，配合肛门括约肌的收缩调节功能，对确保局部有精细的肠内容物辨别功能起着重要作用。此外，肛垫具有勃起组织的特性，膨胀时可以密闭肛管，协助肛门括约肌保证肛门的正常闭合，维持肛门自制。因此，在实施肛门手术时，病变组织与正常组织界限要清楚，分离层次要清晰，一定要辨别清楚肛门的重要解剖结构，不做过多的钳夹、分离、切除。这是肛门病术后肛门功能恢复最重要的保证。对肛门良性疾病而言，没有好的功能恢复，就一定不是成功的手术。
三、合理或适度治疗原则
随着对盆底解剖的认识的不断加深，肛门病的治疗观念和手术方式正在不断改进，主要表现在：手术选择更加符合生理、尽量减少术后痛苦、减少术后可能出现的并发症、缩短术后住院治疗时间、治疗选择更加个体化等，治疗手段与越来越丰富。这些技术和手段的应用显著提高了肛门疾病的治疗水平。但是，由于一些特殊原因，肛门外科的发展及技术的分布极不均衡，技术手段的使用未必完全合理，肛门病过度治疗的倾向、和一些技术过度的使用甚至是滥用是一个十分普遍的现象，应引起我们的高度重视。过度治疗主要体现在两个方面。一是见“病”就治以痔病的治疗为例，近年来，有关痔形成的肛垫理论得到了绝大多数肛门外科医生的认同，基于肛垫理论，新的痔病治疗原则认为无症状的痔无需治疗，有症状的痔治疗目标不是消除痔体，而是解除症状，只需处理有症状的痔核，尽量保留正常的肛垫组织，缩小手术范围，对肛垫不作预防性切除。但是，临床上见痔就治的现象任然十分普遍，且不仅体现在见痔就治，而且体现在治疗手段的滥用，治疗方法的不合理等，这是临床上肛门病过度治疗的另一体现。现代医学是一门干预的医学，尤其是外科手术从切除/置换甚至是向再生的发展，似乎无所不能，但其在标志现代医学高速发展的同时，更应让我们深思的是：对病人干预的有无界限、疾病治疗与病人损伤的成本代价、干预后病人的生活质量等问题。从另一角度来说，外科手术也是一种创伤。合理的治疗还体现在外科医生对自己的技术水平、处理复杂问题的经验、及病情复杂程度的判断上，在对复杂病例的处理上，盲目的追求过度的手术治疗、盲目地追求所谓的根治、盲目的过分相信自己的能力，有时会使简单的问题复杂化，甚至会给病人带来灾难性的后果。因此，每一位肛门外科医生当面对复杂的肛门病变时，都应理性的评价手术治疗的价值和可能获得的治疗效果，在扩大手术与节制手术之间，在自己能力、水平与疾病的复杂性之间，找到一个平衡点，这个平衡点就是患者的利益，即最小的投入、最小的创伤、最好的功能恢复、最理想的治疗效果。
这样一个事实应得到我们的肯定，肛门疾病其实并不是一类简单的疾病，随着生活水平的提高，疾病谱的变化，越来越多复杂、疑难的肛门疾病摆在我们面前，对肛肠外科医生而言，如何应对这种挑战，遵循肛门外科的一些基本原则去处理临床问题是最合适的选择。