周婵媛（武汉市第一医院手术室湖北武汉430022）
【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）49-0195-02
老年胃癌患者行全胃切除术后，常需放置空肠营养管。我院2006年6月～2009年3月因胃癌行全胃切除的50例老年患者，术中经皮或经鼻安置空肠营养管，术后早期予以肠内营养治疗。现对两种方式疗效进行比较分析，报道如下。
1.资料与方法
1.1病例分组
2006年6月～2009年3月因胃癌进行全胃切除的老年患者50例，随机分为经皮肠内营养PJT组（26例）和经鼻肠内营养NJT组(24例)。所有病例术前均未接受营养支持，术前检查排除糖尿病、肝硬化、炎性肠病及其他慢性合并疾病；均经腹手术，采用食管—空肠Roux-en-Y术式重建消化道。两组患者在性别、年龄、病变部位、手术方式、失血及输血量、病理分期比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2术中置管方法
消化道重建完成后，经皮和经鼻调整空肠营养管置入至空肠—空肠输出襻吻合口远侧约25～30cm处。经皮空肠营养管选用Flocare可裂式空肠造口管(规格CH5，外径1.7mm，NUTRICIA公司产品)，于手术结束前，在距Treitz韧带约20cm处穿刺，使导管在肠壁内潜行4～5cm后进入肠腔，再固定于腹膜壁层上；经鼻空肠营养管选用Freka鼻胃管（规格CH8，外径2.8mm，NUTRICIA公司产品），术中由麻醉师协助放入，术者将营养管放置在距Treitz韧带25～30cm处空肠后在鼻部以胶带固定。
1.3营养液组成及输注方法
PJT组：术后第1天自鼻肠营养管试滴注温生理盐水500ml，术后第2天开始通过营养泵自空肠营养管恒速灌注(30ml／h)瑞素(Fresubin，其主要成分：每1000ml含蛋白质38g、脂肪34g、碳水化合物138g及维生素0.26g，微量元素4.24g，渗透压250mOsm／L)500ml；术后第三天输注瑞素1000ml，术后第4～6天灌注瑞素1500ml，速度60～80ml／h，并根据患者的耐受力做调整。通气、通便后让患者自由饮水及少量流质饮食；术后第7天停止灌注，进半流质。NJT组营养液输注方式和组成同上。
1.4观察指标
分析两组患者术前及术后第3、7天血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数、电解质、肝肾功能、血糖水平及术后肛门排气排便时间、并发症、体重改变、平均住院日的差异。
1.5统计学处理
本组计量数据采用x-±s表示，并以自身配对和两样本均数t检验进行统计分析，计数资料采用卡方检验。
2.结果
两组患者术后电解质、血糖、肝肾功能诸项指标均保持在正常范围。PJT组中有2例患者在营养液灌注过程中有腹胀，2例发生腹泻，经调整输注速度后恢复正常，患者均能耐受营养管，最长保留时间2个月。NJT组有1例患者在营养液灌注过程中有腹胀，3例发生腹泻，经调整输注速度后恢复正常，有2例患者不能耐受营养管，自行将其拔出，最长保留时间10天。营养指标及术后肛门排气、排便时间及住院天数和术后并发症情况见表1和表2。
表1PJT组与NJT组在术前、术后第3和第7天营养指标的比较
营养评定指标组别术前术后第3天术后第七天
体重(kg)PJT组63.5±13.160.3±12.561.5±11.3
NJT组62.1±12.860.2±10.561.5±11.1
血清总蛋白(g/L)PJT组70.5±10.260.3±6.865.2±5.7*
NJT组70.3±9.659.8±7.065.1±6.2*
血清白蛋白(g/L)PJT组35.8±5.130.3±5.133.6±5.5*
NJT组36.2±5.330.1±5.533.2±5.8*
前白蛋白(mg/L)PJT组186.2±51.4160.7±52.8170.9±50.4*
NJT组185.8±52.4161.1±52.2171.0±51.0*
血红蛋白(g/L)PJT组116.±35.689.4±31.6105.5±25.5*
NJT组115.7±34.888.7±30.9104.8±24.9*
淋巴细胞计数(109/L)PJT组1.7±1.21.3±0.81.4±0.6
NJT组1.7±1.31.4±0.81.5±0.6
注：*表示与术前比较P<0.05
表2PJT组与NJT组术后肛门排气及排便时间、住院天数及术后并发症的比较
组别术后肛门排气时间(h)术后排便
时间(h)术后住院时间(d)术后并发症术后营养管脱落(例)营养管最长保留时间(d)
肺部感染切口感染
PJT组51.6±21.367.2±10.511.5±3.031010
NJT组52.1±20.167.5±9.812.0±2.8213*60*
注：*表示与NJT组比较P<0.05
3.讨论
老年胃癌患者术前往往已有营养不良，手术后由于应激反应和术后禁食，更有明显的负氮平衡和体重减轻，使机体处于营养不良状态加重，导致组织修复和抗感染能力下降，故术后行营养支持十分重要。许多研究表明，术后早期应用EN能明显减轻病人的负氮平衡，有利于减少术后并发症的发生[1]。病人术后处于高分解代谢状态，与肠外营养相比，肠内营养是营养支持的首选途径，它符合生理，有助于肠道黏膜的屏障功能，防止肠道细菌移位[2]，是肠外营养不可替代的。
肠道是外科应激的中心器官，应激时肠道功能的维护十分重要[3]。目前最有价值的维护应激时肠道功能的方法是行肠内营养，当胃肠允许时，应尽早采用肠内营养。长期以来，传统的做法是待肠功能恢复后才开始施行肠内营养。因此，EN一般在术后3～6天才能开始，使许多病人错过了最需要营养支持的时间。近年来，早期EN受到越来越广泛的关注。研究发现，术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，小肠的蠕动和吸收功能在术后早期即已恢复，术后6～12小时，小肠就能接受营养物质的输入。这就使胃肠手术后早期EN成为可能。
体重测量是临床上常用的静态营养评定指标，但其敏感度较差。白蛋白是健康机体肝脏合成的主要蛋白质，作为反映机体内脏蛋白的消耗程度指标沿用已久。由于其半衰期长、特异度较差和血管外池较大，因此作为评价短期内营养状况变化的指标尚不敏感。前白蛋白半衰期短，对蛋白质和能量反应比较明显，是一种较理想的反映机体内脏蛋白质变化的较敏感的指标之一，检测也方便易行。本研究中PJT组与NJT组血清总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白术后1周均有下降，说明手术创伤后机体内脏蛋白存在不同程度的消耗，但PJT组与NJT组间并无差异，说明短期PJT组与NJT组的效果基本相同，但PJT组较NJT组患者耐受性好，且留存时间更长。
我们的资料表明，两种不同途径肠内营养支持治疗均有较好的临床疗效，但患者对于经皮空肠营养管耐受性更好，留存时间更长，而且可以减少因术后化疗产生的厌食、营养不良等副作用。
参考文献
[1]陈孝平.外科学[M]．第一版.北京：人民卫生出版社，2002，2-2.
[2]刘俊，夏强，裘正军.重症急性胰腺炎的早期肠内营养支持[J]．肠外与肠内营养，2004，11：229-231.
[3]黎介寿．营养支持在外科病人治疗中的作用[J]．中国实用外科杂志，1998，18(12)：709．