巴彦县人民医院黑龙江省哈尔滨市151800
【摘要】目的：总结手术治疗肝脏血管瘤的临床体会。方法：分析2014年6月至2015年9月在我院手术治疗25例肝脏血管瘤患者资料，12例采用血管瘤剥离术，13例采用肝切除术，其中第一肝门阻断3例。结果：25例病人中，8例采用肝叶或肝段切除术，7例出现并发症，本组手术时间50～145min，均痊愈，未发生腹腔出血、切口感染、胆瘘、胸腹腔感染等并发症。病理报告为肝海绵状血管瘤。术后住院5～14d。术后23例随访0.5～4年，无复发。以胸腔积液和膈下积液多见，采用血管瘤摘除术的25例病人无并发症。结论：肝脏血管瘤在有效控制出血情况下，行血管瘤剥离或肝切除术是安全有效的。
【关键词】肝脏血管瘤；手术治疗；体会临床
【中图分类号】R322.1+2【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-064-02
前言：肝脏血管瘤是肝脏良性实性肿瘤中最为常见的一类病变，正常人群中的发病率为8%左右。目前对其外科切除的指征尚有争论，国外多以有无临床症状作为标准，国内学者认为对直径＞5cm或生长速度较快者应予以切除。肝血管瘤是最常见的肝脏良性实性肿瘤，国外报道尸检的检出率为0.4%~20.0%［1］。本病可发生于任何年龄，以30~50岁女性多见，男女比例为1：3～1：6［2］。通常认为肝血管瘤是血管扩张所致的血管畸形病变，为先天性，无恶变倾向，其发病原因不明，可能与胚胎期血管发育异常或雌激素水平等因素有关。肝血管瘤可分为海绵状血管瘤、毛细血管瘤和血管内皮细胞瘤。一般所谓肝血管瘤即指海绵状血管瘤。
1临床资料
1.1一般资料
本组25例，男8例，女17例，平均年龄41.6（30～58）岁。单发病灶19例，多发病灶6例。平均直径8.6（2～20）cm，其中<5cm者4例，5～10cm者17例，>10cm者4例。病变位于右半肝19例，左半肝6例，其中位于肝脏实质内8例。8例存在不同程度的肝区不适、肝区胀痛、肝脏肿大等临床表现。15例无阳性症状和体征，体检时才发现；11例经过2年以上观察，肿瘤有明显增大。术前均经B超、CT或MRI检查明确诊断，肝肾功能良好，均无凝血功能障碍及贫血。合并胆囊结石4例，合并乙型肝炎3例。
1.2手术方法
对肝脏血管瘤病人选择何种治疗方法是外科医师一直在探讨的问题。对于许多无症状、瘤体较小的肝脏血管瘤病人可以采用定期影像学检查随访观察，有服用避孕药病史的病人应停用避孕药，以免刺激血管瘤生长。在有手术指征的病人，治疗方法包括介入栓塞治疗、肝叶或段切除术、不规则肝叶或段切除术、摘除术、缝扎术、以及微波固化、无水酒精注射等。
在本组实验中，我们采用的方法是气管插管全麻下行择期手术，根据血管瘤生长部位选择右或左肋缘下切口进腹。先探查肝脏，仔细查清血管瘤的部位、大小及侵入肝实质的深度。合并胆囊结石者先行胆囊切除术。根据血管瘤所在部位游离肝脏。常规于第一肝门处留置小儿导尿管以备阻断。瘤体巨大或位置偏后者分别于肝上及肝下下腔静脉预置阻断带。行血管瘤剥离术13例。一般情况下肝海绵状血管瘤与正常肝实质分界清楚，肝切线选择在靠近瘤体边缘1cm处的非瘤肝组织，以免损伤瘤体出血。当手术接近肿瘤包膜时，沿着肿瘤与正常肝组织间隙进行分离，遇到进出肿瘤的血管予以电凝或结扎，仔细操作直至血管瘤完全剥除为止本组另10例均施行规则或不规则的肝叶切除术，术式包括：左半肝切除2例，左肝外叶切除3例，右肝后叶下段切除2例，右肝后叶合并右肝前叶下段切除2例，右半肝切除1例。
1.3统计学方法
本研究在对研究结果进行统计的过程中主要采用来了统计学软件SPSS15.0，并进行了通过统计学软件的分析结果χ2检验。通过统计学软件的检验我们发P<0.05，本研究数据有着明显的差异性，具有统计学意义。
2.结果
平均手术时间90（50～145）min。16例出血量<400ml；9例出血量>400ml，其中1例瘤体直径20cm者术中出血量达1500ml，为瘤体与膈肌紧密相贴且有大量血管交通支所致。阻断第一肝门者7例，平均阻断时间20（10～50）min，每阻断15min松开阻断带5min。术后均痊愈，未发生腹腔出血、切口感染、胆瘘、胸腹腔感染等并发症。病理检查均为肝脏海绵状血管瘤，未发现有自发性破裂和恶变。术后住院时间平均8（5～14）d。术后随访23例，平均2.5（0.5～4）年，原有临床症状者术后得到缓解或完全消失，复查B超或CT无一例复发。
3.讨论
3.1血管瘤的基础特征及其成因
肝脏血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，。其组织可分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤，成人中以肝脏海绵状血管瘤发生率最高，婴幼儿则以血管内皮细胞瘤为多见。肝脏巨大血管瘤的定义各家有不同意见，有定为大于4cm，有定为大于10cm，甚至有人提出大于15cm。估计人群中的发病率为0.7%～7%，发病年龄多见于30～60岁，女性较男性多见[3]。有关肝脏血管瘤的发病或形成原因目前尚不清楚，但有学者认为口服避孕药可能促进肝脏血管瘤的生长。由于部分病人可能出现腹痛症状，或与肝脏恶性肿瘤难以鉴别，以及担心血管瘤破裂出血、恶性变等，以往多数外科医师主张对肝脏血管瘤进行手术切除。近年来，由于影像学技术的发展，肝脏血管瘤的病人明显增多，其中多数系体检偶然发现的无症状病人或因腹部其它疾病进行常规影像学检查时被意外发现的，亦称之为“偶然性肝脏血管瘤”（Incidentalhepaticheman-gioma）。由于现代影像学技术尤其是B型超声检查广泛用于临床，大大提高了肝脏血管瘤
的发现率，尤其是发现许多无任何症状的肝脏血管瘤，所以掌握手术指征、确定何种治疗方法、手术方式是普通外科医生经常遇到的问题。
3.2手术治疗肝脏血管瘤手术注意事项
肝脏血管瘤的手术切除与肝癌的手术方式既有共性也有个性。按手术方式不同可以分为肝脏的规则性肝叶或者肝段切除，肝脏的不规则性切除和肿瘤的剜除术等，其中以肿瘤的剜除术应用最为常见，该技术是指单单地切除血管瘤本身而不带任何的正常肝组织。这是因为肿瘤与正常的肝组织往往有一个明确的分界线，如同是肿瘤的包膜，轻轻沿着肿瘤边界分离非常容易。在需要保留更多的肝组织和保护重要的血管胆管时常使用该方法。对肝脏血管瘤病人选择何种治疗方法是外科医师一直在探讨的问题。对于许多无症状、瘤体较小的肝脏血管瘤病人可以采用定期影像学检查随访观察，有服用避孕药病史的病人应停用避孕药，以免刺激血管瘤生长。在有手术指征的病人，治疗方法包括介入栓塞治疗、肝叶或段切除术、不规则肝叶或段切除术、摘除术、缝扎术、以及微波固化、无水酒精注射等。在肝脏血管瘤手术中是否进行全肝或半肝血流阻断取决于瘤体的位置和大小，对于邻近重要血管的巨大肝脏血管瘤，我们建议常规采用预置肝血流阻断带，做好全肝血流阻断的准备，以便术中发生大出血时能够得到及时而有效的处理。
综上所述，血管瘤摘除术的原理是沿血管瘤和肝实质之间的薄层被膜进行剥离，所以比通过肝实质切除容易、出血少，不损伤正常肝组织，肝功能影响小，无胆漏发生，术后并发症少，最适合伴有肝硬变或肝实质内的血管瘤，本组25例术后无严重并发症发生，术后随访无一例复发，提示在注意术中控制出血的前提下行外科手术治疗肝脏血管瘤是安全有效的。
参考文献：
［1］杨合英，李月云，张大，贾佳，赵鸽，岳铭，王家祥.新生儿肝脏血管瘤的临床诊治分析［J］.肿瘤基础与临床，2014，27（4）：343-348.
［2］王荃荣子，刘希胜，俞同福，窦丽娜.肝脏局灶性结节增生的病理基础及影像学表现［J］.中国医学影像学杂志，2012，24（9）：717-719.
崔忠，孙建斌，赵清涛，魏强，崔永泽，杜冬，闫红.肝脏恶性肿瘤误诊为血管瘤17例原因分析［J］.临床误诊误治，2013，26（7）：24-28.