储旭春1张红2(通讯作者)范滟2
（1上海中医药大学附属普陀医院超声科上海200063）
（2上海交通大学医学院附属瑞金医院北院上海200092）
【摘要】目的：认知功能减退在老年人群中极为普遍，本文应用MoCA量表对颈动脉狭窄程度与老年认知功能减退相关性进行探讨，以期能够早期发现老年认知功能减退患者，更好地落实老年痴呆的三级预防工作。方法：选取上海市瑞金医院2014年～2015年经知情同意，自愿参加本次调查研究的住院及门诊患者。运用MoCA认知评估量表对所有入选对象进行认知功能评估并分类，并在此基础上进行颈动脉彩色多普勒超声检查，测量颈动脉内膜－中膜厚度(IMT)值。应用SPSS20.0进行统计分析，计数资料采用数量及百分比表示（n，%），率的比较采用卡方检验。结果：本研究共收集病例202例，基线资料具有可比性。经过MoCA量表筛查，以得分26分为界点，发现认知功能减退者142例，认知功能正常者60例，在老年人群中认知功能减退发生率为70.3%。认知功能减退组和认知功能正常组颈动脉IMT值存在明显差异，且减退组IMT增厚及粥样斑块形成要高于正常组。结论：颈动脉彩超检查作为一种无创性、价格相对低廉、有效的检查手段，经MoCA量表评估，在筛查老年认知功能减退方面两者具有较高的一致性。两者联合应用于早期认知减退患者的早期筛查能够使这部分患者从中获益，值得推广运用。
【关键词】认知功能减退；颈动脉狭窄
【中图分类号】R592【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）19-0149-03
认知功能是人脑对客观环境事物的反应。认知功能减退[1]指学习力、记忆力、执行力、视空间、抽象思维、定向力等能力的减退，其在老年人群中极为普遍，且进程缓慢，最初可仅有轻微记忆力减退，不影响患者日常生活，随着疾病进展，逐渐表现为一个或多个认知领域损害，最终发展为痴呆。我国目前已进入老龄化社会阶段，认知功能减退的发生率也随着老龄化趋势逐步上升。有报道指出，约25%大于65岁和65%大于85岁的老年人即出现认知功能减退，而每年有10%～15%的轻度认知功能减退（MCI）患者进展成痴呆[2]。目前有大量报道指出，颈动脉狭窄最为慢性脑缺血的重要病因，同时也是影响老年性痴呆发生、发展的原因。在此基础上，本文应用MoCA量表对颈动脉狭窄程度与老年认知功能减退相关性进行探讨，以期能够早期发现老年认知功能减退患者，更好地落实老年痴呆的三级预防工作。现将研究结果报道如下。
1.资料与方法
1.1研究对象
选取上海市瑞金医院2014年～2015年住院及门诊患者。共202例，其中男性144例，女性58例，年龄（86.04±6.27岁）。纳入标准：①年龄≥60周岁；②排除有严重抑郁症、焦虑症、精神分裂症、脑卒中、心肌梗塞、肺心病患者；③排除严重视力、听力减退或其他疾病引起的无法配合完成认知功能检测者；④排除引起脑功能障碍的其他疾病：如先天性智能障碍、颅内感染、脑血管急症、颅内恶性肿瘤或脑转移瘤、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、自身免疫性疾病等。⑤经知情同意，自愿参加本次调查研究。
1.2研究方法
1.2.1认知功能检查：选择安静、少干扰的房间为测试点，测试现场仅调查者及受试者。向受试者说明测试目的及意义，获得受试者知情同意后进行神经心理学量表测试。
测试选用蒙特利尔认知功能评价量表（MoCA量表）。该量表由Nasreddine于1999年提出，基于MMSE量表，对其各个认知域进行优化后制定，强化了对延迟记忆、空间执行能力与抽象思维能力的检查，它对于认知功能减退，特别是早期的轻度认知功能减退（MCI）有较高的敏感度。Shiroky等人的研究中发现，有相当一部分符合阿茨海默病诊断标准的老年人在MMSE评分中仍然达到了满分30分，而其MoCA评分低于正常，即所谓的“天花板效应”[3]，Nasreddine在他的研究中选取26分作为割点，MoCA的敏感性为90％，特异性为87％，而MMSE的敏感性18％，特异性100％[4]，可见MMSE在筛查认知功能方面敏感性不强，特别是对于早期不明显的认知功能减退，MoCA比MMSE更有优势[5]。
MoCA量表总得分范围为0～30分，≥26分为认知功能正常，若受教育年限在12年以下，则分界值为25分。该量表包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向等8个认知领域，由12道题组成。
1.2.2分组：根据蒙特利尔认知评价量表将患者分为认知功能正常组与认知功能减退组，其中MoCA评分小于26分为认知功能减退组，MoCA评分≥26分为认知功能正常组。
1.2.3颈动脉彩色多普勒超声检查采用Philip-iU22彩色多普勒超声仪，7.5MHz线阵式探头，由同一名超声医师完成颈动脉各项指标的测量。被检查者取仰卧位，充分暴露颈前部，颈后垫枕，头后仰，并偏向检查侧的对侧。先将探头置于颈根部，由下至上依次检查颈总动脉及颈内动脉，直至颈内动脉入颅显示不清为止。在两维灰阶图上，观察颈动脉解剖结构、走行、内膜情况、有无斑块形成、斑块的形态、大小、性质以及管腔是否狭窄。取样部位：颈总动脉，离分叉处近心端约1.5cm及2cm处；颈内动脉，离分叉处远心端约1.5cm处；颈外动脉，离分叉处远心端约1.5cm处。
1.3观察指标
1.3.1颈动脉内膜－中膜厚度(IMT)值IMT值是指血管腔远侧壁（远离探头侧）内膜与管腔分界面和中层与外膜界面之间的垂直距离，分别在两侧颈动脉各取４个位点（共８个位点）测量，分别测量IMT值三次并取平均值，得出两侧颈动脉的IMT值。测量时注意避开粥样硬化斑块，以IMT值≥1.2mm为诊断斑块的标准。正常颈动脉内-中膜IMT值＜1.0mm；1.0mm＜IMT值＜1.2mm且颈动脉内膜粗糙，为颈动脉硬化；IMT值≥1.2mm并有局限性隆起者为颈动脉粥样硬化斑块形成。
1.4统计学处理
应用SPSS20.0进行统计分析，计数资料采用数量及百分比表示（n，%），率的比较采用卡方检验。
2.结果
2.1基线调查
本研究共收集病例202例，平均年龄（86.04±6.27岁），其中男性144例（占71.3%），女性58例（占28.7%），受教育年限（13.58±2.04年）。认知功能减退组男性共101例，占71.1%，女性共41例，占28.9%；认知功能正常组男性共43例，占71.7%，女性17例，占28.3%，经卡方检验，男女性别比例在两组间无明显差异（χ2=0.006，P=0.938）。
2.2MoCA量表评分结果
经过MoCA量表筛查，以得分26分为界点，发现认知功能减退者142例，认知功能正常者60例，在老年人群中认知功能减退发生率为70.3%。（见表2）
表2MoCA评分
*
3.讨论
3.1老年认知功能减退及障碍已然成为老龄化社会常见病之一
随着中国逐渐进入老年化社会，老年认知功能损害的发病率日益提升，并广受关注。认知损害可分为轻度认知损害（Mildcognitionimpairment，MCI）和痴呆两个阶段。MCI是老年痴呆的早期阶段，并有很高的几率转化为痴呆(10%～15%每年)，较普通人群高10倍[6]。本研究共纳入202例老年患者，经MoCA量表筛查得到认知功能减退者达142例，占比70.3%，与其他研究结果一致[7-11]，进一步证实了老年认知功能减退在老龄化社会的普遍性，再一次为临床医疗早期发现，早期预防老年痴呆的重要性敲响了警钟。
3.2动脉粥样硬化是一种慢性动脉阻塞性疾病，它与认知功能减退的关系密不可分
动脉粥样硬化的病理过程中造成各种心血管危险因素通过损伤内皮细胞，造成大量炎性因子趋化，动脉内膜脂质堆积，逐渐引起管腔狭窄，脑动脉供血不足，最终认知功能减退。在动脉粥样硬化过程中产生大量微小栓子，堵塞远端小动脉形成多发性脑梗塞，也可引起认知功能减退。Tei等在研究中指出动脉粥样硬化组患者发生脑卒中的概率高于非动脉粥样硬化组（P＞0.01），且卒中后认知功能减退的发生率亦高于对照组[12]。另有研究认为，颈动脉粥样硬化可引起脑血流动力学发生改变，脑梗死发生时脑的血流量除梗死区外，其他部位脑血供进行性下降，影响大脑结构及功能活动，从而造成脑梗死患者认知功能障碍进一步加重，另外，颈动脉粥样硬化可引起白质损害，而脑白质损害，尤其认为中度、重度脑白质疏松可造成患者认知功能障碍，这被认为是颈动脉粥样硬化患者的脑梗死后认知障碍较严重的可能原因之一[13]。Mathiesen等[14]在其研究中对无症状性颈动脉狭窄患者和对照组进行神经心理测试，结果发现颈动脉狭窄者在注意力、心理运动速度、记忆力和操作能力4方面明显低于正常对照组(P<0.01)，在另外三个方面（信息处理、语言交流和抑郁）则不存在著差异。本研究通过颈动脉IMT值测量结果表明在老年认知功能减退组中，动脉粥样硬化所占比例为46%，较之老年认知功能正常组6%的比例，两组存在明显差异，与以上研究结果均符合。再一次证明动脉粥样硬化是一种慢性动脉阻塞性疾病，它与认知功能减退的关系密不可分。
3.3颈动脉超声作为最广泛的颈动脉粥样硬化评价方法，与MoCA认知评估量表在筛查老年认知功能减退方面具有较高的一致性
大量研究结果显示，MoCA认知评估量表在检测轻度认知功能障碍方面较MMSE有更好的敏感性。另一方面，颈动脉多普勒血管超声在判断颈动脉狭窄程度上有其独特的优势，并可此基础上对动脉内一中膜厚度斑块内部成分、表面形态结构以及血流动力学变化进行检查和评价。从解剖学角度而言，颈动脉位置较为表浅，且易于暴露，超声条件好，可清晰地显示血管内壁的结构及血流状况、血流彩色缺损，涡流是否存在等，并能够得到较为清晰直观的图像。临床普遍认可超声检测大血管优点在于其无创性、可重复性、患者易接受、成本消耗低。本研究采用MoCA评估量表将入选对象分为认知功能减退组及认知功能障碍组，并进一步采用颈动脉超声检查测量两组人群的颈动脉IMT值，结果发现两组人群间存在显著差异（表3），显示颈动脉内一中膜增厚、粥样硬化斑块形成均与认知障碍的发生具有相关性。现有的试验室检查和流行病学研究也支持颈动脉粥样硬化与认知功能障碍相关[15]。Framingham等人指出颈动脉内膜中层厚度（IMT）与认知功能评分负相关[16]，提示IMT可以较准确地反映动脉硬化程度。本研究测量了全部患者的右颈总动脉内膜中层厚度（IMT），根据超声诊断学标准，以1mm为分割点，IMT大于1mm的认为存在颈动脉粥样硬化，通过卡方检验筛查，发现认知功能减退组中有颈动脉粥样硬化的人数明显多于认知正常组（P<0.001）。最近一项关于衰老的长期研究也显示颈动脉ＩＭＴ与无心脑疾病的老年人的记忆减退有关［17、18］。鉴于以上结论，本研究指出通过经颈动脉超声检查，测量颈动脉内一中膜厚度（IMT值），可与临床MoCA认知评估量表相结合用于筛查老年早期认知功能减退患者，为老年痴呆的三级预防工作提供实践依据。
4.结论
老年痴呆已然成为老龄化社会的常见老年人群中的常见慢性病，而老年认知功能减退作为痴呆的早期症状，应当引起临床工作的重视。颈动脉彩超检查作为一种无创性、成本消耗低、患者易接受的检查手段，经MoCA量表评估，在筛查老年认知功能减退方面两者具有较高的一致性。两者联合应用于早期认知减退患者的早期筛查能够使这部分患者从中获益，值得推广运用。
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