延边大学附属医院133000
摘要：目的：探讨肾综合征出血热合并腺垂体功能减退症的临床特点及治疗方法。方法：积极糖皮质激素与甲状腺激素替代治疗。结果：患者症状明显好转，无并发症和后遗症。结论：及时诊断和治疗是治疗此病及预防并发症和后遗症的关键
关键词：肾综合征出血热；腺垂体功能减退
肾综合征出血热（hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome，HFRS）是由汉坦病毒（hantaanvirus）引起的自然疫源性疾病，临床上以发热、休克、充血、出血和肾功能损伤为主要表现。腺垂体功能减退症是多种病因引起的临床综合征。肾综合征出血热所致的腺垂体功能减退症在临床上少见，现将我院所见1例报告如下：
1.临床资料
患者，男性，59岁。因“怕冷、声音嘶哑4年，加重伴乏力2周”于2014年11月20日入院。入院时查体：体温36.5℃，脉搏68次/min，呼吸18次/min，血压100/70mmHg。神志清，慢性病容，反应迟钝，全身皮肤苍白粗糙，眉毛稀疏，阴毛及腋毛缺如，口齿欠清，甲状腺无肿大。辅助检查：甲功三项TSH1.18（0.34-5.6）mIU/ml，FT31.53（2.5-3.99）pg/ml，FT40.01（0.58-1.64）ng/ml，皮质醇早晨（8：00）0.60ug/dl（6.7-22.6），下午（4：00）0.58ug/dl（2.56-10）；生长激素0.004（峰值＞10）ng/ml。睾酮0.01ng/ml（3.0-10）。头部CT示未见明显异常；垂体MRI示垂体柄左移，待除外垂体囊性占位。
2.诊疗经过
1998年该患者无明显诱因出现寒战、高热、恶心。呕吐，继之出现全身皮肤瘀斑，后神志不清，在当地传染病医院诊断为“肾综合征出血热”，积极治疗，好转后出院。出院后渐渐觉得畏寒、乏力、眉毛脱落、怕冷、声音嘶哑，记忆力减退、易感冒、常跌倒。曾到外院就诊，诊断为“甲状腺功能减退症、低血糖症”，治疗效果欠佳。转到我院行甲功三项TSH1.18（0.34-5.6）mIU/ml，FT31.53（2.5-3.99）pg/ml，FT40.01（0.58-1.64）ng/ml，皮质醇早晨（8：00）0.60ug/dl（6.7-22.6），下午（4：00）0.58ug/dl（2.56-10）；睾酮0.01ng/ml（3.0-10）后诊断为“腺垂体功能减退症”，并住院治疗。
治疗：住院期间给予调理饮食，肾上腺皮质激素、甲状腺激素替代，对症、支持治疗。入院第7d患者声音嘶哑、乏力症状明显好转，浮肿明显减轻。复查甲功三项：TSH1.18mIU/ml，FT31.25pg/ml，FT41.181ng/ml，病情好转出院。
3.讨论
本病例特点分析如下：①该患者肾综合征出血热治疗好转后出现乏力、眉毛脱落、怕冷、声音嘶哑，记忆力减退症状，但只考虑到甲状腺功能减退的可能，故腺垂体功能减退症未得到系统治疗。②在腺垂体功能减退症治疗过程中首应先补充糖皮质激素，再补充甲状腺激素，以防肾上腺危象的发生。但在外院治疗过程中首先给予甲状腺激素，导致肾上腺功能受到抑制，故多次出现低血糖反应，导致肾上腺危象的发生。
本病例是由肾综合征出血热而引起的腺垂体功能减退症。肾综合征出血热（HFRS）是临床上以发热、休克、充血、出血和肾功能损伤为主要表现。出血多见于皮肤黏膜、消化道和肾脏，垂体亦常常累及，出现出血、坏死等病理变化，从而导致垂体前叶功能减退[1]。出现垂体前叶功能减退可能与下列因素有关：①与出血热的病理损害有关，出血热病毒本身抗原抗体复合物、体液因子的变化、氧自由基及脂质过氧化反应，对机体细胞组织有极强的的破坏作用，引起全身毛细血管损伤及血小板损伤，由于垂体具有丰富的毛细血管网，严重的血管损伤，通透性增加所引起的血浆外渗、低蛋白血症导致组织水肿和循环障碍，再加休克时血液动力学的改变，极易引起垂体缺血性坏死，从而导致下丘脑—垂体—甲状腺轴和下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴损害，引起相关激素分泌紊乱，从而引起相应的临床症状[1-3]。②弥散性血管内凝血是出血热的常见病理过程，也是发生多系统出血的最常见原因，所以弥散性血管内凝血为垂体出血坏死的另一原因。③出血热病毒本身对神经细胞有直接损伤作用，可引起脑组织原发性病变出血热脑炎，所以垂体病变为出血热脑炎的一部分[4]。
腺垂体功能减退症的临床表现主要有性腺功能减退症：如闭经、阳痿，性欲减低等；甲状腺功能减退：怕冷、反应迟钝、便秘、心动过缓、皮肤干燥；肾上腺皮质功能减退，常表现为乏力、食欲下降、恶心，个别患者甚至出现垂体—肾上腺危象。症状出现的快慢以及垂体前叶功能下降的程度取决于腺垂体破坏的程度、各种垂体激素减退速度以及相应靶腺萎缩程度。损伤严重者可表现为垂体性昏迷，常可导致死亡；损伤较轻常恢复期逐渐表现出垂体前叶功能减退。据统计，约50%以上腺垂体组织破坏后才有临床症状，约75%以上破坏时组织明显，破坏达95%以上时，临床症状比较严重。在临床诊疗过程中重症出血热患者经过积极的治疗肾功能恢复后出现乏力、怕冷、声音嘶哑等症状，又无其他的原因可解释时，要想到出现垂体功能减退的可能，应早期完善内分泌检查明确诊断，早期给予激素替代治疗，改善病情，提高患者的生活质量，以免造成误诊或漏诊，发生垂体危象或垂体性昏迷，危及患者生命。
参考文献：
［1］黄茔芝．肾综合征出血热致腺垂体功能减退症1例报告［J．安徽医学，2011，32（5）：697．
[2]陈国芳，王嘉瑞.流行性出血热患者垂体功能的观察[J].中华传染病杂志，1992，10（3）：132-134
[3]刘泽富，杨为松，郭卫平，等.流行性出血热患者下丘脑垂体甲状腺功能轴及肾上腺皮质功能的动态变化[J].中华传染病杂志，1989，7（2）：6
[4]宋长虹流行性出血热后腺垂体功能减退临床分析[J].临床医学，2013，33（2）：50