（广西融水苗族自治县人民医院外二科；广西融水545300）
【摘要】目的：探讨陈旧性三踝骨折患者临床手术治疗的疗效及治疗体会。方法：回顾性分析于我院接受治疗的35例陈旧性三踝骨折患者的临床资料，手术路径选用后外联合后内侧入路作弧形切口，对三踝骨进行复位，采用钢板加空心钉对三踝骨进行内固定；术后统计其临床疗效及踝关节功能恢复情况。结果：统计得出，35例患者术后切口均愈合良好，无感染病例发生，未出现骨愈合不良及踝关节移位现象；术后24月随访中采用Monlander评定其踝关节功能恢复情况总优良率为94.29%。结论：临床中选用后外联合后内侧入路对骨折进行复位与内固定术对陈旧性三踝骨折患者治疗，临床疗效确切可靠，且术后踝关节功能恢复优良率高，值得在临床中推广。
【关键字】陈旧性三踝骨折、手术治疗、临床疗效
临床中三踝骨折是指三踝骨（内、外及后踝）同时发生骨折现象；且多为受剧烈外力作用所致，如高空坠落、交通意外等等[1]。众多相关文献资料表明[2、3]，针对三踝骨折患者，在骨折后及时对各踝骨进行复位并有效地对三踝骨进行固定是该骨折病症的治疗要点；如采用非手术治疗或采用的固定方法不相适应，不但临床疗效无法确保，而且还可能因固定欠妥当而导致骨折创面二次损伤，从而错过最佳手术治疗时间病情进展为陈旧性骨折；更甚者可能导致骨折创面难愈合或愈合不良或关节愈合畸形，造成导致愈后出现行动障碍或终身残疾；增加了临床治愈该病症的困难程度。本研究通过分析我院35例陈旧性三踝骨折患者的临床治疗资料，进而探讨该类病症的有效治疗方法及临床疗效，旨在提高陈旧性三踝骨折的临床治疗效果，具体如下：
1一般资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院在2014年1月-2016年2月期间收治的35例陈旧性三踝骨骨折患者的临床资料，所有患者均为经患者主述并由专科医生确诊为陈旧性骨折。患者临床病历资料中男21例，女14例；年龄在23岁-73岁之间，平均年龄（53.9±8.7）岁；骨折发生至手术治疗时间间隔为42d-259d，平均（123.6±21.7）d；Lauge-Hansen法三踝骨折分型：旋前外旋型Ⅲ度7例、Ⅳ度9例，旋后外旋型Ⅲ度11例，Ⅳ度8例。
1.2手术方法
所有患者手入院后由专科医生评估病情以确定手术治疗时机，观察骨折区无明显红肿及无明显炎性反应后方可考虑进行骨折复位固定手术。所有患者术前均行硬膜外麻联合阻滞麻醉术，而后应用止血带进行捆扎止血，手术如下：（1）首先行后踝复位固定；取患者俯卧位，沿踝关节后侧作弧形切口，切口沿跟腱外侧缘和腓骨后缘之间的中线走行，远端向下向后绕向外踝顶点作长3～5cm切口（依外踝骨折线的高度而定），逐层分离皮下组织，切开深筋膜，以可以直视到后踝为度，切记切口应避开动脉血管；观察骨折的骨痂面情况及是否出现骨性愈合，对出现骨性愈合的根据骨质密度辨别原骨折线，对于骨性愈合不良的情况采用打断重新复位固定，直视作用下复位后踝骨折，由后外侧向前内侧应用克氏针行初步固定；然后采用C型臂透视检查骨折复位情况，再次采用空心螺钉固定。（2）其次行外踝复位固定；在直视作用下打断关节支持韧带以显露腓骨骨折断端为度，直视作用下复位外踝骨折端，确认复位良好后应用解剖钢板对外踝骨进行固定；（3）行内踝复位固定；将弧形切口打开使得内踝骨折处得以显现，清理完毕后进行复位，以克氏针进行临时性固定，然后采用C型臂透视检查骨折复位情况，观察复位良好后植入空心钉进行固定。（4）骨折固定后对其稳定性进行检查，踝穴位X线摄片见下胫腓联合间隙＞3.9mm，踝关节内侧间隙＞4.3mm，防止出现假阳性；在此过程中监测下胫腓骨间隙改变情况。术毕行常规缝合。所有患者术后给予3-5d抗感染治疗，出院时告知并告知定期复查及关节功能恢复评分监测，并给予相应的康复指导；出院后3、6、12及24月进行随访，同时做好纪录。检查三踝骨均固定稳定后，于术中作胫腓应力测试，严密监测下胫腓骨间隙改变情况，采用螺钉由腓侧向前倾斜30°平行踝关节穿透3层骨皮质固定，拧紧螺钉时踝关节应保持10-15°背伸位，
1.3观察指标
统计所有患者手术时间、术后疼痛评分、住院时间及术后并发症，患者出院后嘱咐其于术后3个月定期复查骨愈合情况并记录骨愈合时间；术后定期于3、6、12、24个月进行随访，统计其踝关节功能改善情况。临床疗效评定方法：应用Monlander评分[4]法对患者的踝关节功能恢复情况进行评定；优良率=优+良。
2结果
经统计后得出，所有患者手术时间57-98min,平均时间（75.6±8.6）min；住院时间6-9d,平均时间（7.3±1.2）d；术后疼痛评分为（21.3±3.1）分，经患者复查得出骨愈合时间90-180d,平均时间（136±12）d；35例患者术后切口均愈合良好，无感染病例发生，未出现骨愈合不良及踝关节移位现象；但其中1例患者术后3月行X线片检查结果显示腓骨对位较差,可能与踝关节长期石膏固定于非中立位有关；1例患者合并踝关节创伤性关节炎；可能与未能及时复位及固定有关。统计末次随访数据显示，35例陈旧性三踝骨折经手术治疗出院后24个月，踝关节功能恢复情况经Monlander系统评定为：优23例、良10例、可1例、差1例，总优良率为94.29%（详见表1）。
3讨论
踝关节骨折是临床较为常见的骨科疾病，当患者发生踝关节骨折后不仅疼痛难当，而且将严重散失行动能力；其中以三踝骨折最严重，术后恢复时间最长。踝关节是人体重要的关节之一，是机体承重最大的关节，其位置表浅且周围血管及神经分布丰富，如发生骨折，患者将失去行走能力。因此踝关节发生骨折应及时接受有效治疗，否则随着时间的延误可能发展为陈旧性骨折，不仅给患者造成极大痛苦，同时也对临床治愈病症造成困难[5]。
目前临床上普遍认为，病症发展为陈旧性三踝骨折时，其三踝骨位置偏移是最为突显的问题，因而对骨折进行复位及固定是治疗该病症的主要手段，因而手术治疗是其不二选择；然良好的手术入路，是确保手术成功的前提条件。以往多采用关节外侧脱位法对三踝骨折进行复位固定，但该方法不仅创伤较大，且极易损伤局部血管与神经，术后并发症发生率高且不利于术后关节功能的恢复[6]。本研究中采用后内联合后外侧入路对35例陈旧性三踝骨折患者进行治疗，35例患者术后切口均愈合良好，无感染病例发生，未出现骨愈合不良及踝关节移位现象；术后24月随访中采用Monlander评定其踝关节功能恢复情况总优良率为94.29%；表明选用良好的手术入路及有效内固定术治疗陈旧性骨折可确保手术治疗的临床效果，且有利于患者术后关节功能的恢复。此外本研究还发现，踝骨折的处理方法依赖于后踝骨折断骨形状的大小及骨折的严重程度；当后踝骨折碎块形状大于胫骨远端关节面的1/4时及后踝移位大于2mm时,应及时行踝关节切开术以进行复位与加强固定,以减少踝关节术后不稳定；对于后踝骨折碎块小于1/4时,同样应行踝关节切开术以进行复位与固定,如未能及时及时复位与固定，可能因距骨向后半脱位及骨折后关创面不平整而致距骨负重关节软骨挫伤，进而导致恢复期发生创伤性关节炎。
综上所述，临床中选用后外联合后内侧入路对骨折进行复位与内固定术对陈旧性三踝骨折患者治疗，临床疗效确切可靠，且术后踝关节功能恢复优良率高，值得在临床中推广。
参考文献
[1]李建华,张文龙,邱南海等.改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折治疗效果分析[J].中国中西医结合外科杂志,2015,(2):175-176.
[2]张俊,沈燕国,尹伟忠等.不同手术入路与体位在三踝骨折内固定手术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(6):565-567.
[3]吴健,白鹏程,江建平等.36例三踝骨折的手术治疗分析[J].安徽医学,2014,(7):953-954,955.
[4]王险峰,李荣富,刘庆峰等.复杂三踝骨折并距骨脱位35例手术治疗的临床体会[J].医学信息,2014,(16):514-514.
[5]王为.陈旧性三踝骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志,2013,16(4):471-472.
[6]谢楚海,史群伟,郭剑鸿等.陈旧性单纯内踝骨折不愈合的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2016,31(10):1106-1107.