西安一四一医院710089
摘要：目的探讨吻合器痔上粘膜环形切除吻合术（procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH）在治疗重度痔疮及直肠粘膜内脱垂中应用的临床价值。方法采用国产的一次性痔疮吻合器对168例Ⅲ、Ⅳ期痔疮及直肠粘膜内脱垂进行手术治疗。结果手术平均时间21min，术后住院时间4～7天，全组患者术后痔疮回缩，随访8～32个月，无复发，无肛门狭窄、大便失禁或肛周脓肿形成等并发症。结论PPH手术具有安全、有效、术后痛苦少、恢复快、并发症少、复发率低等优点，是一种治疗重度痔疮和直肠粘膜内脱垂较好的新方法。
关键词：PPH；重度痔疮；直肠粘膜内脱垂；临床价值
吻合器痔上粘膜环形切除吻合术（procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH）是1998年由意大利学者Longo根据内痔的肛垫下移理论设计，通过吻合器环形切除直肠下端粘膜及粘膜下层来治疗严重脱垂痔病的手术方法，又称Longo手术。我科自2012年1月至2013年12月，收治Ⅲ、Ⅳ期痔疮及直肠粘膜脱垂患者168例，应用PPH治疗，经临床观察及随诊分析，结合有关文献报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料全组168例患者中，男72例，女96例，年龄32～76岁，平均年龄45.9岁。其中Ⅲ、Ⅳ期痔疮患者126例，直肠粘膜内脱垂30例，痔疮合并直肠粘膜内脱垂12例。主要症状：有肛门不适142例，便血39例，有痔块突出的138例。病程1月～30年，平均7.8年。既往曾行传统痔疮切除术的22例，行硬化剂注射的1例，经外用药物治疗的132例。
1.2器械采用国产康迪公司生产一次性痔吻合器（31.5mm）及其附件。
1.3麻醉选择腰麻。
1.4体位采用膀胱截石位。
1.5手术步骤麻醉成功后，常规用碘伏消毒会阴肛门部皮肤及直肠腔，扩肛至四指。用三把组织钳分别夹住肛缘处皮肤（避免夹住痔块，以免引起出血），使内痔块轻度外翻。将扩张器极其配套内芯一起插入肛内，移去扩张器的内芯，于肛周缝4针固定扩张器，导入肛镜缝扎器，在齿状线上方2.5-4cm用7号丝线做环状缝合（荷包缝合），根据粘膜脱垂程度行单荷包或双荷包缝合，缝合深度处于直肠粘膜下层肌层上方，进针尽量靠近，密度6-8针为宜，要求在粘膜下完整穿行，避免漏缝粘膜。将PPH吻合器张开到最大限度，经肛管扩张器将其头端插入到荷包缝合线的上方，收紧荷包线，在持续牵引荷包线的同时，旋紧吻合器，指示刻度到安全域的底端。用配套的持线器经吻合器的侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵引结扎线，将被缝合结扎的粘膜及粘膜下层组织拉入吻合器中心杆内，收紧吻合器并击发，同时完成了内痔上方或内脱垂粘膜及粘膜下层组织的切除和缝合，吻合器击发后，保持其处于关闭状态约40秒。将吻合器完全松开轻轻拔出，仔细检查吻合口部位是否有出血，如有出血均行8字缝扎以彻底止血，撤出肛管扩张器，内塞凡士林油纱条，外敷敷料固定。对于并发外痔且体积较大者，术中一并予以切除。
2结果
手术时间12～38min，平均21min。吻合口需缝合止血者122例（72.62%）。术中出血量5～30ml，平均15ml。术中行外痔切除者58例（34.52%）。手术结束时，脱出肛门痔块全部回缩的有110例（65.48%）。术后住院时间4～7天，平均4.6天。术后随访8～32个月，无复发，无肛门狭窄、大便失禁，无肛周脓肿形成。
3讨论
3.1理论依据PPH术是建立在肛垫学说基础上的。痔的现代概念的解剖生理学是“肛垫下移学说”的提出⑴。认为在肛管的黏膜下有一层特殊的组织，在胎儿时形成，位于肛管的左侧、右前、右后三个区域，突向肛管内，由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，称为肛管血管垫，简称肛垫。起闭合肛管，节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血，下移形成痔。PPH作为治疗重度痔疮的多一种选择手段，显示了痔的现代观念并给人们打开了新的思路。PPH的原理是环形切除齿状线以上直肠膨大部的宽约2cm的粘膜及粘膜上层组织后，使用吻合器将直肠粘膜吻合，使滑脱的肛垫向上悬吊，恢复其正常的解剖位置，同时，因切断直肠上动脉的分支，血流量减少，痔核逐渐萎缩。但PPH术不切除起精细闭合肛管作用的肛垫，不切开肛管上皮，可最大限度地保护肛门的功能。传统治疗直肠粘膜内脱垂多用硬化剂注射，容易引起感染，而且因粘连不完全远期效果差，PPH环形切除齿状线以上直肠粘膜及粘膜上层组织并同时完成吻合，故而也可应用于直肠粘膜内脱垂的治疗。
3.2手术适应证以前许多学者⑵⑶认为PPH手术的适应证为Ⅲ～Ⅳ期内痔和以内痔为主的混合痔，尤其是环形痔，及直肠粘膜内脱垂的患者。近年来部分学者⑷认为可以把PPH的适应证扩大到Ⅱ～Ⅳ期内痔伴肛裂、低位肛瘘等疾病，但有血栓形成的嵌顿性内痔，施行PPH应持慎重态度。Ⅱ期内痔并有贫血的患者亦可考虑行PPH。禁忌证为肛门狭窄、直肠黏膜有严重纤维化的患者。
3.3PPH的优点随着人们对生活质量和治疗舒适性要求的提高，选择手术方式不再由医生单方面决定的问题，患者的需求影响了医生的行为。PPH的优点在于：（1）手术简单，操作时间短；（2）术中出血少；（3）术后痛苦少，因操作部位为齿状线以上，术后肛门疼痛轻，持续时间短，部分病人肛管及肛门部皮肤没有创面，术后可不需换药；（4）住院时间短，恢复工作及正常生活时间快，本组患者的住院时间为4～7天；（5）术后并发症少，本组术后随访未见复发，无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成；（6）术前准备简单，术后无需特殊护理等。
3.4术前术后处理有关术前肠道准备及预防性抗生素的问题上，各家学者无统一意见。多数学者⑵⑶⑷认为术前无需常规预防性应用抗生素，但也有学者主张于术前或术中应用抗生素。在术后应用镇痛药方面，许多学者⑴⑵⑸的意见是术后依据病人的需要应用镇痛药物。术后予富纤维饮食可防止术后吻合口狭窄。我们采用术前口服聚乙二醇电解质散剂或肛门注入开塞露的方法行肠道准备。术后常规应用抗菌药物48-72小时，肛门部换药及太宁栓纳肛每日1-2次，鼓励患者早期活动，术后6小时后予以流食，术后首次排便控制在术后2天，预防便秘。
3.5术后并发症的防治
3.5.1术后疼痛PPH术后较传统手术后疼痛轻，但不能错误地让患者以为PPH术后完全无痛，从而发生不必要的纠纷。术后疼痛与过度扩肛、用皮钳钳夹肛缘皮肤、吻合口设计过低、感染、括约肌管痉挛及精神心理因素等有关，可表现为肛门疼痛、肛门下坠感、性交痛。疼痛时间多以手术当晚为主，第2天大多明显缓解。手术时荷包缝合在齿状线1cm以上可减少疼痛，一般在齿状线上2.5-4cm，同时荷包缝合不能过深。关心病人，减少病人对手术及换药的恐惧心理。术后依据病人的需要应用止痛剂，一般疼痛服用非甾体消炎镇痛药即可，部分情况下需肌肉注射哌替啶止痛。
3.5.2术后尿潴留尿潴留多发生在术后早期，无长期尿潴留发生。尿潴留原因与术后肛门不适、麻醉、术后卧床、精神紧张等有关。术后早期下床活动、适当控制输液速度及输液量有助于减少尿潴留的发生。留置导尿是处理尿潴留最有效的方法。年龄大于60岁的男性患者，术前常有不同程度的排尿功能障碍或前列腺肥大，术后可常规留置导尿1-2天，当患者疼痛缓解，训练排尿功能后即可拔除导尿管。
3.5.3术后出血有报道PPH术后吻合口检查需要缝合止血的概率为75%，术后出血率为1%-5%⑺。术后出血大多发生在术后12h内，也有少数出血发生在术后3-10天。这与术者的手术操作有关，主要是术后吻合口检查及止血不充分。认真检查吻合口，彻底缝扎止血是防止术后出血的关键。术后防止排便过早造成对伤口的刺激，防止早期大便太过干燥，可适当使用润肠通便药物。术后避免剧烈活动。少量的偶尔出血可不必特殊处理，持续的少量出血可对症处理，量多的出血特别是术后24小时内的出血须手术处理，在麻醉直视下可以快速准确找到出血部位，予以缝扎止血。
3.5.4术后轻度大便失禁或急便感个别患者PPH术后出现短暂轻度大便失禁或急便感，这可能为扩肛时损伤内括约肌，或荷包缝合太靠近齿线损伤内括约肌而影响术后控便功能⑹。可在术后3个月内恢复。手术时麻醉充分，如麻醉不足可加用局麻，以便顺利置入肛管扩张器和适度扩肛，荷包缝合时不要超过粘膜下层，避免肌肉组织的损伤。
3.5.5吻合口狭窄较少见，本组患者未发现吻合口狭窄发生。吻合口狭窄原因可能与吻合口炎症有关，可通过扩肛或手术切开狭窄环而好转。
3.5.6吻合钉残留PPH术后的吻合钉一般会自行脱落，有些患者术后诉肛门处不适或疼痛，直肠指检可发现有吻合钉残留，在肛门镜下取出吻合钉后症状好转。
3.5.7术后直肠阴道瘘是一种严重并发症。与粘膜下荷包缝合过深有关，缝合进入肌层，吻合器击发时夹有直肠阴道间隔。女性患者荷包缝合时应特别注意前侧避免缝合过深，击发吻合器前，应常规检查阴道有无阴道壁嵌入吻合器，防止并发症的发生。
3.5.8术后盆腔脓肿Molloy⑻报道了一例PPH术后盆腔脓肿，并因此而主张术前常规预防性应用抗生素。术前肠道准备，术中肠腔消毒，应用抗生素，可预防粘膜下感染及盆腔感染的发生。
PPH是在近代肛垫下移学说理论基础上，借助特殊的痔疮吻合器完成的一种手术方法，与传统手术相比，具有更符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，随访结果提示近期疗效肯定、远期疗效有待进一步观察。就目前的疗效而言，PPH是治疗重度痔疮及直肠粘膜内脱垂的一种较好的手术方法，值得临床推广使用。
参考文献：
[1]冯建荣，王业皇，肛垫下移学说与PPH手术的临床运用，结直肠肛门外科，2008年第2期
[2]GanioE，AltomareDF，GabrilliF.Prospectiverandomizedmulticentretrialcomparingstapledwithopenhemorrhoidectomy.BrJSurg，2001，88：669.
[3]姚礼庆，唐竟，孙益红，等.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值（附36例报告）.中国实用外科杂志，2001年05期
[4LuigiMariaPernice，BarbaraBatralueei.Earlyandlate（tenyears）expeˉriencewithcircularstaplerhemorrhoidectomy.DisColonRectum，2001，44：836.
[5]HoYH，CheongWKStapledhemorrhoidectomycostandeffectiveness.Randomizedcontrolledtrialincludingincontinnecescoring，anorectalmanometryandendoanoalultrasoundassessmentsatupto3months.DisColonRectum，2000，45：189-76.
[6]HoYH，TsangC，TangCL，etal.Analsphincterinjuriesfromstaplinginstrumentsintroducdtransanally：randomizedcontrolledstudywithenˉdoanalultrasoundandanorectalmanometry.DisColonRectum，2000，43：169-173.
[7]张玉兰，痔上粘膜环切钉合术围手术期护理体会，现代医药卫生，2008，24（24）：3756.
[8]MolloyRG，KingsmoreD.Lifethreateningpelvicsepsisafterstapledhaemorrhoidectomy.Lancet，2000，355：1729-1730.