张伟1董小牛2胡小明2（1浙江省湖州师范学院医学院313000;2浙江省富阳市中医医院311400）
【中图分类号】R656.8【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）05-0296-01
笔者在富阳市中医医院实习过程中，发现手术联合中医辨证治疗急性期阑尾周围脓肿效果良好。为此，收集了富阳市中医医院从2006年10月至2012年10月采用手术联合中医辨证治疗急性期阑尾周围脓肿的病例43例，现将有关情况总结如下。
1临床资料
本组病例43例，男性23例，女性20例，年龄18-63岁，病程3-9天，所有患者均表现为右下腹肿块伴压痛，肿块直径5-20cm。根据病史、查体及B超检查诊断为阑尾周围脓肿。
手术探查及治疗经过：采用右下腹直肌切口，术中先找到脓肿壁两种组织粘连的间隙，用手指钝性分离，进入脓腔，吸尽脓液，仔细钝性分离脓肿壁，直到找到阑尾。切除阑尾后根据阑尾根部和盲肠壁炎症水肿程度，采用阑尾残端结扎，单纯结扎、周围组织覆盖，全阑尾切除，盲肠壁间断缝合等不同方式处理残端，所有患者常规用双氧水冲洗脓腔及切口，脓腔处放置引流管，应用头孢类抗生素或甲硝唑静滴抗菌。同时采用中医辨证治疗，采用“大黄牡丹汤”加减：生薏仁、败酱草、大黄、牡丹皮、桃仁、芒硝、冬瓜仁中药口服治疗5-10天，平均7天。
2治疗结果
43例全部治愈，切口一期愈合37例，感染5例。未发生肠瘘，术后远期并发粘连性不全性肠梗阻4例，保守治疗后痊愈。住院时间7-15天，平均10天。
3讨论
阑尾周围脓肿作为急性阑尾炎一个常见病理类型，其发生率约占急性阑尾炎,4-10%[1]。一般认为阑尾周围脓肿是炎症局限化的表现。如果立即采取手术易造成感染扩散、肠瘘、切口感染等并发症。所以主张保守治疗以待脓液自行吸收，仅在保守治疗效果不佳、脓肿有再破裂的危险时或全身中毒症状严重时才主张手术，手术也多采用单纯引流以防止并发症的发生[2]。但阑尾周围脓肿保守治疗由于抗生素很难到达脓腔内，只能靠脓肿自行缓慢吸收，故脓肿消散往往时间很长。患者可出现不同程度的毒素吸收的症状。部分患者形成阑尾炎性包块最终仍需手术治疗。我们采用一期手术可以有效的彻底消除病灶，引流脓液，缓解患者中毒症状，同时去除脓肿壁形成的粘连，减少肠梗阻的发生。只要操作得当，加上术后联合应用抗生素，并不增加手术并发症。
在施行一期手术治疗阑尾周围脓肿的过程中，既要看到手术对阑尾周围脓肿治疗的安全性，同时又要时刻警惕感染扩散、肠瘘、切口感染等并发症的发生。切口选在脓肿内侧旁或腹直肌切口，时间短的也可选用麦氏切口，术野暴露尽量充分，急性阑尾周围脓肿与周围肠管、网膜粘连疏松，易于钝性分离，但一定要在直视下进行，避免损伤炎性水肿的肠管、血管。阑尾基底穿孔可盲肠浆膜水肿较重者，仅做根部稍稍结扎，将临近的系膜、皱襞等组织缝合覆盖，用大网膜填塞等，能减少肠瘘的机会；同时要切除炎症较重的网膜组织，消除坏死物、粪石等。用抗生素液(甲硝唑液)冲洗腹腔并吸净，腹腔不留残余液体，则可以减少术后腹腔感染及肠粘连的机会；将阑尾残端尽量移至于侧腹壁，能减少肠瘘的发生，便于炎症的局限，利于引流，处理残端不满意者要留置引流管，只要手术操作细致、得当是可以取得满意疗效的，但不盲目追求Ⅰ期切除率。术中发现确实难以处理的阑尾，不妨改做引流术。
中医认为，肠痈是因饮食不节，损伤脾胃，湿热内蕴，或食后急走，肠道运化失司，致肠道气血瘀滞，瘀滞化热，热积不散，瘀热盛而肉腐，败血浊气壅遏，酝而成脓。在其病程的演变过程中，始终存在着正邪相争，决定着热毒的局限与扩展、吸收与蔓延。故气滞血瘀是肠痈的病理基础，瘀滞化热毒是其主要的病理环节，热邪轻重与正气盛衰是其病理变化的关键。所以我在阑尾脓肿的治疗过程中，使用清热解毒、行气活血、祛瘀散结的“大黄牡丹汤”加生薏仁、败酱草，若身体虚弱者还要注重“扶正”。因此，根据中医传统医学分期辨证用药，常能取得令人满意的效果。方中大剂量清热解毒、活血化瘀药物，能明显改善腹腔血液循环。本方以冬瓜仁清肠去滞，生薏仁、败酱草消滞排脓为主药；配以：大黄、牡丹皮清热解毒凉血；桃仁活血；芒硝泻下通便。
参考文献
[1]张铭琏.阑尾脓肿的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志，1994,14(5):268-279.
[2]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2000.1147-1148.