叶蕾王立平黄源（华中科技大学附属同济医院超声影像科430030）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0248-02
【摘要】目的探讨剪切波弹性成像对乳腺肿瘤误诊原因及对策。方法109例患者共162个病灶进行了剪切波超声弹性成像，以手术病理或MMT活检病理为金标准，对剪切波超声弹性成像的原因进行分析。结果5个良性病灶误诊为恶性，10例恶性病例误诊为良性。结论正确掌握剪切波超声弹性成像原理和检查方法及完善评价标准有助于提高超声弹性成像诊断乳腺肿物的准确性
【关键词】剪切波弹性成像乳腺误诊
近年来超声弹性成像已经逐渐应用于临床乳腺疾病的诊断，并预示着较好的应用前景[1,2]。由于早期应用的弹性成像大多采用是评分法和病灶与周围组织顺应性比值测定法，均为半定量方式且受操作者的手法和技术影响较大，而近年来发展迅速的声辐射力冲击成像技术，以其操作稳定，可重复性高和定量分析备受关注，它提高了乳腺超声诊断的特异性，但是依然存在假阴性和假阳性。本研究拟以病理诊断为金标准，对剪切波弹性成像误诊原因做一探讨，以求更合理的应用该技术。
一资料与方法
2012年2月至2013年1月，对手术或MMT活检病理证实的109例共162例病灶进行了超声弹性成像检查，使用仪器为西门子AcusonS2000彩色多普勒超声诊断仪，使用线阵探头9L4，探头频率4～9MHz，配有声辐射力冲击成像技术软件。SWE检查采用如下诊断标准（由检索多篇有关文献[3-5]所得的结论）：1）VTI中良性的肿块显示弹性范围较二维范围小或者相近，而恶性病灶弹性范围较二维范围较大；2）VTQ中良性SWV较低，恶性较高；3）VTQ中良性SWV与周边正常组织SWV值相近，而恶性则明显高于周边。最后以手术或MMT活检病理为诊断金标准，记录误诊病例并分析原因。
二结果
良性病灶118个，SWE诊断正确113个，5个误诊为恶性，恶性病变54个，SWE诊断正确44个，10个误诊为良性。5个误诊为恶性的病理结果：2个为纤维瘤伴钙化，1个为导管内乳头状瘤，2个为乳腺纤维囊性乳腺病并出血。10个误诊为良性的病理结果：3个为浸润性导管癌，3个为原位癌，1个为叶状乳头状癌，2个为乳腺粘液腺癌，1个为乳腺血管肉瘤。
三讨论
Krousko[6]等1998年报道了乳腺内部不同组织成分间的弹性系数的差异，排列依次为：脂肪组织<乳腺<乳腺纤维瘤<非浸润导管癌<浸润性导管癌，该研究结果为弹性成像技术在乳腺组织诊断应用中提供了依据。早期发展的弹性成像的应用表明乳腺恶性疾病的弹性成像评分显著高于良性病变，然而该方法仅仅是定性分析，受操作者的手法和主观判断影响较大，而近年来发展的剪切波弹性成像以其高重复性和定量分析手段备受关注，但是不同组织的弹性系数存在重叠[7]，因而对于某些病变该方法也可能出现误诊或漏诊。
本研究中，10例病理证实为恶性而剪切波弹性成像误诊为良性，其漏诊原因可能为：1）病灶范围较大时（2个病灶直径大于3cm），进行弹性成像时，理想的弹性成像由于需要比较ROI内病变组织与周围正常组织之间的弹性差异，应当将ROI调节至病变区面积的2-3倍以上，但是这3例病灶本身体积较大，调节有限制，因而对于检查结果出现了偏倚。2）原位癌病灶较小，故组织硬度偏软，因而出现漏诊（3例）。3）2例病灶内部有液化坏死区域使得整体组织硬度区分很大，尽管少许区域SWV值较高，但是内部有大片区域与周边组织差异不大，最终误诊为良性。4）有2例为粘液腺癌，此病理类型组织硬度不高，故出现漏诊，另有1例乳腺血管肉瘤，也因其组织内部有丰富的血管网，因而定量及定性分析时误诊为良性血管瘤。5）还有1例病理为浸润性乳腺癌，误诊原因是早期应用该技术时，没有多次重复测量和多点测量，仅仅凭医师主观判断的感兴趣区域测量，数值出现了偏倚。6）还有一例浸润性乳腺癌，其特征不论定性还是定量均不明显，无法推断漏诊原因。
5例良性病灶误诊为恶性病灶，其误诊原因可能为：1）患者病灶内出现较大钙化或组织机化明显。此2例患者为年轻女性，其乳腺正常组织硬度也较高，加上病灶钙化等特征致使测量硬度较大。2）纤维囊性乳腺病合并出血，陈旧性出血机化致使病灶弹性系数改变，有2例误诊。3）乳腺内导管乳头状瘤病灶主要在扩展的乳腺导管内，由于其病灶较大，病程较长，病灶内纤维成分增多，硬度加大，因而出现假阳性。
上述10例漏诊病例中其中有3个病例形状呈分叶状且内部有微小钙化斑，另外2例病例彩色多普勒血流分级较高，1例血管肉瘤病例超声监测前后间隔仅3个月，病灶体积及浸润层次明显扩大，常规超声诊断其中6例为恶性，诊断与病理诊断吻合。误诊的5例良性病灶中，病灶形态较为规则，血流分级较低，部分进行钼靶检查结果为良性。这5例常规超声诊断为良性，与病理诊断吻合。
总之，为提高乳腺病变诊断的准确性，需要注意以下几点：1）掌握剪切波弹性成像原理及正确该检查方法，减少主观因素造成误诊。2）为了获得较高的准确率，乳腺肿物的诊断必须将常规超声检查与弹性成像相结合，两者相辅相成。3）进行大样本的研究并完善剪切波弹性成像检查评价的最优标准。4）对于病灶特征不典型的病例仍有必要穿刺活检，减少漏诊。
参考文献
[1]ItohA,UenoE,TohnoE,etal.BreastDisease:ClinicalApplicationofUSElastographyforDiagnosis.Radiology,2006,239:341-350.
[2]罗葆明,欧冰,冯霞,等.乳腺疾病实时组织弹性成像与病理对照的初步探讨.中国超声医学杂志,2005,21(9):662-664.
[3]W.A.Berg,D.O.Cosgrove,C.J.Doré,etal.ShearwaveelastographyimprovesthespecificityofbreastUS:theBE1multinationalstudyof939masses.Radiology,2012,262:435-449.