邵红影(黑龙江省巴彦县人民医院黑龙江巴彦151800)
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)35-0154-02
腹股沟斜疝是早产儿的常见病，为避免肠钳闭、肠血管和性腺组织损害的危险性，宜及早施行疝修补术。作者对40例施行单侧或双侧腹股沟疝修补术的高危婴儿(ASAⅡ～Ⅳ级)比较了全麻和脊麻对术后呼吸并发症及住院时间的影响。这些婴儿为胎龄<37周或月龄<60周和(或)具有至少以下一种情况：①新生儿呼吸困难史；②X线检查证实为支气管肺发育不良；③术前窒息史。
所有婴儿术中监测HR、心音、无创性血压、体温和SpO2，全麻病人监测PetCO2。静脉输入5％葡萄糖、0.33％氯化钠5ml/kg-1·h-1。术前肌注阿托品0.02mg/kg。随机分为全麻和脊麻两组。全麻组诱导用硫喷妥钠4～5mg/kg和阿库溴铵0.5mg/kg，气管插管后间歇正压通气，吸人0.5％～1.5％氟烷和N2O-O2(50％/50％)维持麻醉。术毕用新斯的明和阿托品逆转肌松作用。不合作者应用镇静药，在坐位下(伸展颈部)于L4～L6用22号4cm一次性穿刺针正中入路穿刺，引出脑脊液后用1.0ml注射器注入等比重布比卡因0.6～0.8mg/kg(不加肾上腺素)。脊麻成功指婴儿对有害刺激无反应，无哭闹，饮人10％葡萄糖后很快安静。两组术后均监测ECG和呼吸，长时间不呼吸指呼吸停止≥15s，或<15s伴心动过缓。不呼吸<15s为短时不呼吸。心率<100次/min为心动过缓。间歇呼吸指≥3次/min，窒息3～15s，其间正常呼吸<20s。术后用Broadman评分估计疼痛程度和不适，≥4分者直肠注入扑热息痛(15mg/kg)。
两组患儿平均胎龄、月龄、体重和身高相仿。全麻组4例需连续机械通气，其中2例至术后1～2h，其余2例分别为1d和2d。7例术后长时间不呼吸需气囊/面罩辅助呼吸，其中2例伴心动过缓。该组另有2例发生数次短时不呼吸。全麻组血压无明显变化。8例术后直肠注人扑热息痛镇痛。
脊麻组有5例试穿2～3次才有脑脊液流出，6例尽管麻醉成功，但因术中不安，4例辅用氟烷面罩吸入，2例静注异丙酚1mg/kg完成手术。14例须由麻醉者限制其双手活动，有时吸吮10％葡萄糖使之安静。脊麻平均阻滞时间为45.9±6.9min。该组2例术后出现不呼吸，分别在术后10h和14h。2例术中出现短时不呼吸伴氧饱和度下降至0.9～0.95，无心动过缓，其中1例术前有窒息史。均不需辅助呼吸和气管插管，无心动过缓和高平面阻滞。4例收缩压下降(分别较基础值下降5、8、10和15mmHg)。有4例术后直肠注入扑热息痛镇痛。
两组长时间不呼吸例数有统计学意义(P=0.05)，无1例出现间歇呼吸。平均住院天数全麻组2d(1～7d)明显多于脊麻组的1d(15h～2d)，P<0.05。
本组资料表明，高危婴儿全麻后行腹股沟疝修补术后呼吸并发症高于脊麻。据报道，早产儿和生后<60周的婴儿全麻后呼吸并发症较足月婴儿更为常见，不呼吸发生率为11％～30％，生后46周的婴儿发生率最高。全麻后不呼吸可能与早产儿呼吸中枢驱动力降低，膈肌易疲劳、气道梗阻、低温和肌松药及吸人麻醉药的残余作用有关。此外，这类婴儿全麻通常行管内插管，亦可并发插管损伤、肺不张、感染、声门下狭窄，肺部有病变者更为严重。
Welborn等发现，脊麻下腹股沟疝修补术的早产儿未见呼吸并发症，而全麻后的婴儿不呼吸发生率达37％，提示脊麻可安全地用于高危婴儿腹股沟疝修补术。脊麻后部分婴儿血压虽有轻度下降，但心率多无变化，且输液后可迅速恢复，可能与相对低血容量有关。但脊麻也有其缺点，主要为穿刺上的困难，本组24例中即有3例穿刺不成功。另一个问题是婴儿常因不安而需辅用镇静药，尤其氯胺酮可增加早产儿的呼吸并发症，辅加吸入麻醉药则可增加术后不呼吸的危险。
本文结论是：高危婴儿腹股沟疝修补术选用脊麻可降低呼吸并发症的发生率和减小使用机械通气的时间，故可明显减少术后住院天数。